短节段椎弓根钉内固定结合骨椎体成形术治疗椎体骨折35例

贾子超，姜哓文，陈 光，康立星，张振涛，孙建亭，康 斌

脊柱腰段骨折在全身骨折中占3%～6%[1]。压缩性骨折往往会合并脊髓神经损伤，伤情具有特异性强、病情发展快的特点，若未经及时救治，有可能引发残疾甚至是死亡[2]。短节段椎弓根系统复位内固定能够基本恢复伤椎高度与外形，逐步缓解脊髓压迫，且可以最大限度地保留脊柱运动节段[3]。但骨折椎体内部的松质骨无法有效复位，进而极易导致受伤椎体内部、特别是椎体前部形成骨缺损区，久而久之便会形成所谓的“蛋壳椎”，使前中柱丧失了结构上的完整性[4]。若不及时进行有效的植骨重建，则发展至晚期时有可能引发诸多并发症，例如内固定物弯曲、松动或断钉等，严重的甚至可引发椎体高度丢失、脊柱后凸畸形，导致脊髓损害以及慢性腰背痛等。2015年6月—2016年7月，我院将短节段椎弓根钉内固定结合人工骨粉骨椎体成形术引入新鲜椎体压缩性骨折治疗中，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共70例，均为新鲜椎体压缩性骨折。纳入标准：（1）年龄18～53岁，受伤至手术时间 7 h～3 d，平均（2.6±0.6）d。（2）经胸腰椎正侧位X线、三维CT或MRI检查，确诊为单节段T11～L2新鲜椎体压缩性骨折，压缩程度为50%～75%。椎弓根与椎体后壁完整，无需行减压治疗。（3）按照Frankel脊髓损伤分级，为A、B、C、D、E 5个级别。（4）知情并自愿签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重认知障碍；（2）合并严重心、肝、肾脏器功能障碍；（3）病理性骨折；（4）两个及以上的骨折椎体；（5）具有手术禁忌症。按随机数字表法分为观察组与对照组各35例，两组基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料对比(±s , n, %)

表1 两组患者基线资料对比(±s , n, %)

组别 男/女 年龄（岁） 受伤节段 Frankel分级 受伤原因T11 T12 L1 L2 A B C D E 车祸 高处坠落 重物砸击观察组 24/11 38.5±4.3 3 16 12 4 1 5 11 12 6 17 12 6对照组 26/9 39.2±4.2 4 13 15 3 2 4 10 11 8 18 13 4 t/χ2 值 0.2800 0.6807 0.9294 0.8213 0.4686 P值 0.5967 0.4984 0.8183 0.9356 0.7911

1.2 治疗方法 对照组给予短节段椎弓根钉内固定术治疗。全麻，俯卧位。以骨折椎体为中心，在其后正中作纵行切口，充分暴露患椎及其上下相邻椎体棘突、椎板及关节突。分别于患椎上下椎体双侧椎弓根置入椎弓根螺钉，将连接棒安装好，通过纵向撑开的方式对伤锥高度进行恢复。

观察组增加人工骨粉骨椎体成形术治疗。采用C臂机进行标准正侧位透视，对伤椎进行有效确认。椎弓根穿刺的位置选取于椎弓根外上缘的右侧2点钟位，左侧10点钟位。将带芯穿刺针逐步、缓慢钻入至椎弓根影的中线处。在C臂机下观察到针尖位于椎弓根的二分之一处，表示进针成功，将针继续缓慢钻入。此时利用C臂严密观察，发现针尖至椎体后壁更换为正位透视。将穿刺针内芯抽出，并将导针置入，顺着导针将扩张套管以及工作套管缓慢置入，工作套管的前端应位于椎体后缘皮质前方大约2～3 mm处。C臂机监测下将精细钻经工作套管缓慢钻入。将特制高压气囊经工作通道送入至伤椎松质骨内，用带有压力表的高压注射器向气囊内注入造影剂，以充分扩张气囊。整个扩张的过程在C臂机监视下进行，观察到气囊到达终板，将其取出。确认后凸畸形纠正满意及恢复高度理想，将造影剂抽出，待气囊缓慢回缩至真空后抽出。此时伤椎内四周均为骨壁的空腔，真空下将GeneX人工骨粉（英国百赛公司）注入工作通道。确认骨水泥充满空腔，将工作通道抽出。两组术后均常规放置引流管。

1.3 观察指标 （1）采用X线片测定两组术前及术后3个月的脊柱后凸Cobb角、伤椎前缘压缩率、伤椎后缘压缩率情况。伤椎前（后）缘压缩率=[伤椎上下相邻椎体前（后）缘平均高度-伤椎前缘高度]/伤椎上下相邻椎体前（后）缘平均高度×100%。（2）采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）对两组术前及术后疼痛情况进行评估，其中疼痛程度与分数成正比。（3）观察并对比两组治疗半年后Frankel脊髓损伤分级提高级数情况。其中A级：损伤面以下部位均无深浅感觉以及肌内运动功能；B级：损伤面以下均无运动功能，仅骶区等遗留少许感觉；C级：损伤面以下仅遗留部分肌内运动功能，但无有用功能；D级：损伤面以下遗留部分肌内功能，可依靠拐杖缓慢行走；E级：肌内运动功能尚且良好，但病理反射现象存在。

1.4 统计学分析 研究数据使用SPSS 19.0统计学软件包分析，计数资料均进行正态性检验（Kolmogorov-Smirnov）及方差齐性检验（Levene’s），对于符合正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用独立样本t检验。若不符合正态分布的计数资料以M（P25，P75）表示，两组间比较用Wilcoxon秩和检验。临床试验样本量通过SAS 9.0软件估算按照定检验水准α=0.05,检验效能取l-β=90%，effect size选择0.25计算得出。检验计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学指标及VAS评分 两组术前脊柱后凸Cobb角、伤椎前缘压缩率、伤椎后缘压缩率以及VAS评分差异无统计学意义（P＜0.05）。术后3个月，两组上述指标均明显低于术前（P＜0.05），观察组降低幅度明显大于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后影像学指标及VAS评分对比（±s , n=35）

表2 两组患者手术前后影像学指标及VAS评分对比（±s , n=35）

组别脊柱后凸Cobb角（°） 伤椎前缘压缩率（%） 伤椎后缘压缩率（%） VAS评分（分）术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月观察组 21.13±3.20 2.81±1.25 58.53±9.84 5.72±2.50 13.40±3.74 2.72±1.90 8.64±1.35 2.20±0.57对照组 22.08±2.94 4.60±1.37 58.42±8.96 7.94±3.10 14.12±3.80 4.61±2.08 8.71±1.28 3.94±0.65 t值 1.2933 5.7101 0.0489 3.2979 0.7989 3.9690 0.2226 11.9071 P值 0.2003 0.0000 0.9611 0.0016 0.4271 0.0002 0.8245 0.0000

2.2 Frankel脊髓损伤分级 观察组治疗半年后Frankel脊髓损伤功能提高Ⅲ级、Ⅱ级的例数明显优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗后Frankel脊髓损伤分级提高对比（n, %）

2.3 并发症情况 两组术后随访6个月中，伤口均一期愈合，无感染、神经症状加重等情况，未出现内固定折断、松动和链接棒折断等情况。

3 讨论

手术是治疗新鲜椎体压缩性骨折的主要方法，最常见的手术方式是短节段椎弓根钉内固定[5]。虽然可以取得一定的效果，然而由于椎体复位的过程中椎体内会产生空隙，即蛋壳样椎体，导致前中柱结构上的完整性丧失。若无法及时进行恰当处置，极有可能对矫正效果产生影响，严重的甚至可引发内固定失败[6]。因而迫切需要一种更为有效的方式辅助治疗。据相关资料[7]显示，在此术式治疗的基础上联合椎体成形术治疗具有理想的疗效，能有效预防高度丢失，但在填充材料的选取上尚无统一标准。早期临床上常用的填充材料主要有自体骨、异体骨及人工合成材料，其中自体骨移植由于生物相容性较好，在填充的过程中无免疫排斥反应，加上富于生长因子而易于成骨，被临床广泛认可为是骨移植的“金标准”。在骨折愈合方面有着天然的优势，是理想的骨移植材料。但其同样存在诸多不足，其一，自体骨数量来源有限；其二，会增加手术额外创伤、增加出血，增加患者的痛苦；此外，还有可能增加供区并发症的发生风险，例如感染、麻木、疼痛等，加重病情[8]。现阶段大部分患者对于自体骨接受度不高。而同种异体骨的移植愈合过程需完全依赖骨传导以及骨诱导实现成骨。为了确保同种异体骨移植成功，必须采用灭菌、降低抗原性、保存同种异体骨的生物学系生物力学特性等手段。另外，据相关研究[9]表明，同种异体骨有潜在的传染源隐患，后期骨质吸收可产生囊变，因而限制了同种异体骨的推广。

在人工合成材料方面，聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥因具有来源广泛以及可任意塑形等优势，在早期临床上应用最为普遍。然而其在体内无法被有效吸收，因而会造成髓腔血液循环受阻，久而久之便会诱发髓腔内压增高，继续发展则会引发继发性骨坏死[10]。此外，其固化过程会放热，因而会对周边组织产生损伤。其并发症发生率虽较低，但一旦发生便会诱发严重后果，因而同样限制了其在临床中的应用[11]。而磷酸钙骨水泥是一种无机骨修复材料，在生理条件下可自固化、可任意塑形，生物相容性及骨传导能力良好，不仅无聚合放热效应，而且可与多种有机材料复合，已被广泛应用于椎体成形术中[12]。近几年通过对术后的患者进行随访发现，椎体经磷酸钙骨水泥强化后具有较高的塌陷发生率。磷酸钙骨水泥与骨界面之间的降解速度缓慢，与骨长入过程无法同步，加上其孔隙率低、脆性大而极易塌陷，因而限制了其在临床的进一步推广[13]。

近年来我院引入了GeneX人工骨粉，其为一种新型的可吸收人工合成骨填充材料，具有独特的ZPC电位控制技术，在吸收过程中能够刺激自身骨诱导，加速新骨生成愈合。其具有以下特点：（1）可注射，可塑形，操作简便，操作时间为6～9 min，完全固化时间为15～20 min。相关研究[14]表明，此种材料固化后即具有良好的承重能力，其抗压强度为松质骨的三倍，能够早期提供强有力的支撑作用。（2）生物兼容完全，安全且无排异。（3）模拟人体松质骨的微孔结构，能够激发自身蛋白的吸附，为骨生长提供天然环境，具有骨诱导作用。（4）可在短期内（通常情况为10～12个月）完全吸收。（5）冷凝固，不会对周边组织产生损伤作用。本研究显示，短节段椎弓根钉内固定结合人工骨粉骨椎体成形术治疗，既能复位椎体，又能通过椎体成形术强化伤椎，加上无需植骨融合的前提下便能给予伤椎前柱有效支撑，更易于术后早期锻炼[15]。

综上所述，短节段椎弓根钉内固定结合人工骨粉骨椎体成形术治疗新鲜椎体压缩性骨折，椎体高度恢复良好、脊柱后凸畸形纠正快、疼痛少、神经功能恢复理想。