比较不同时机主动脉内球囊反搏置入对高危冠心病患者行冠状动脉旁路移植术围术期预后的影响

孟树萍，程兆云，胡延磊，丁付燕，李晓慧，刘超，王晓航，刘富荣

主动脉内球囊反搏（IABP）通过主动脉内植入球囊与心动周期同步性充气（舒张期）、排气（收缩前期），增加冠状动脉（冠脉）和外周器官血流灌注，同时降低左心室后负荷、减少心肌氧耗、改善心功能，是冠脉旁路移植术（CABG）围术期应用最为广泛的左心室功能辅助装置。研究表明，IABP可提高高危冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者外科手术的安全性，降低术后病发症的发生率[1,2]，然而，目前对于IABP在高危冠心病患者拟行CABG围术期的置入时机仍然存在争议。为此，本研究回顾性分析近年来河南省人民医院心血管外科成人监护室高危冠心病行CABG围术期辅助应用IABP患者的临床资料，以探讨CABG患者围术期IABP置入的最佳时机，对提高IABP的成功率和降低患者术后的死亡率具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析河南省人民医院心血管外科成人监护室于2015年1月～2017年3月收治的136例高危冠心病行CABG且围术期应用IABP辅助患者的临床资料。其中，男性106例，女性30例，平均年龄（64.9±12.1）岁，术前冠脉造影提示左主干112例（82.4%），三支病变131例（96.3%），术前难治性心绞痛63例（46.3%），陈旧性心肌梗死病史68例（50.0%），急性心肌梗病史11例（8.1%），术前NYHA心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级119例（87.5%），术前左室射血分数（LVEF）≤40% 患者82例（60.3%）。

高危冠心病患者定义为：①LVEF≤40%，或纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级；②冠脉病变严重，左主干狭窄≥70%；③药物难以控制的不稳定型心绞痛；④合并急性心肌梗死；⑤需急诊手术。

1.2 手术方法所有患者均采用胸部正中切口，选取左乳内动脉和大隐静脉作为桥血管，其中行脱泵不停跳搭桥（OPCAB）23例（16.9%），术中被迫OPCAB改体外循环62例（45.6%），剩余51例（37.5%）均直接在体外循环下行CABG，平均搭桥（3.1±0.7）支，其中3支搭桥及以上132例（97.1%）。手术完成后所有患者均送往监护室。

1.3 IABP的植入和分组根据患者身高选择34 cc或40 cc（Datascope Corp., Mahwah，NJ）球囊导管，所有患者均经股动脉穿刺，置入导管于主动脉左锁骨下动脉开口远端2～3 cm处，根据胸片marker调整导管位置。IABP期间抗凝要求维持激活全血凝固时间（ACT）140～160 s。撤除IABP前逐渐减少辅助比例，减至1:3或1:4辅助1 h后，生命体征稳定，可拔除IABP。根据IABP置入时间将其分为两组：术前置入组（n=48）和术中、术后置入组（n=88）。术前组均为高危CABG患者术前预防应用IABP；术中、术后组为术中或术后出现循环不稳或恶性心律失常，其中11例患者为无法脱离体外循环机。术后患者均为重症监护室行IABP，其中7例因发生低心排血量，3例因发生围手术期急性心肌梗死。分别对比两组患者的年龄、男性性别比例、吸烟患者比例、IABP应用时间、ICU停留时间及植入后并发症发生率等指标是否存在差异。

1.4 统计学方法应用SPSS 17.0软件进行所有数据统计分析。实验数据中连续变量资料采用均数±标准差（x±s）表示，应用K-S检验对连续变量的分布进行检验，正态分布数据采用配对样本的

t检验或独立样本t检验；计数资料采用χ2检验及Fisher精确概率法检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术前IABP置入组与术中、术后IABP置入组患者一般临床资料对比两组患者的年龄、男性患者比例、是否吸烟患者比例、高血压和糖尿病患者比例均未见明显差异（P＞0.05）；两组患者术前NYHA心功能≥Ⅲ级患者比例未见明显差异（P＞0.05）；两组患者术前LVEF未见明显差异（P＞0.05）；两组患者术前左主干病变患者比例均未见明显差异（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者一般临床资料对比

2.2 术前IABP置入组与术中、术后IABP置入组患者术中和术后临床资料对比两组患者术中搭桥的桥血管数目及是否行CPB患者比例均未见明显差异（P＞0.05）。但术前IABP置入组患者IABP应用时间、机械通气时间及ICU时间均明显短于术中、术后IABP置入组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；术前IABP置入组患者平均住院花费明显低于术中、术后IABP置入组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者IABP置入后并发症如穿刺部位渗血及下肢缺血发生率也未见明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究过程中未出现IABP安置导致的夹层、感染等并发症，但术前置入IABP组患者围术期住院死亡率明显低于术中、术后置入IABP组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组患者术中、术后临床资料对比

3 讨论

近年来，IABP作为CABG围术期应用最为广泛的左心室功能辅助装置，被广泛应用于临床。有研究发现，高危冠心病患者在围术期更容易出现心输出量的下降，导致全身血流动力学不稳和恶性心律失常的发生，及时应用IABP可以增加冠脉和外周器官血流灌注，降低左心室后负荷、减少心肌氧耗、改善心功能，从而降低术后死亡率和并发症发生率[3]。但由于IABP的植入为有创操作，存在动脉夹层、下肢缺血、感染等风险，且花费较高，目前在我国往往作为挽救措施，在心功能不全发生后紧急置入。有研究发现，这一模式存在置入后患者死亡率和并发症发生率高的问题[4]。

IABP作为一种挽救措施，在CABG中主要应用于体外循环不能停机、术后低心排、难治性阵发性室性心动过速等患者，而对于合并严重主动脉瓣关闭不全、主动脉窦瘤破裂、主动脉夹层及凝血功能障碍等患者为其应用禁忌症。近年来有研究发现，术前预防性置入IABP可使冠脉血流重新分布，增加缺血部位的心肌灌注，从而减轻患者CABG时心肌缺血的程度，有利于高危冠心病患者术后的康复，而且预防性应用 IABP 减少围术期低心排血量的发生，减少了因为心源性原因导致其他脏器功能不全[5]。

结果发现，对于高危冠心病患者拟行CABG，术中和术后紧急置入IABP后患者住院死亡率明显高于术前置入IABP患者，且术前置入IABP患者的 ICU 停留时间、IABP 应用时间及住院总花费相对较少。王跃堂等[3]回顾性分析阜外医院197例应用IABP辅助治疗的CABG患者临床资料发现，术中、术后置入IABP组围术期的死亡率高达36.1%，而术前置入组仅为4.5%，指出术前置入IABP辅助治疗有助于降低术后心肌酶峰值，缩短呼吸机支持时间和总住院时间，降低短期病死率，且再次置入IABP是短期死亡的独立影响危险因素, 这与我们的研究结果相一致。Lavana等[6]分析443例CABG辅助IABP患者的短期预后指出，术前预防性应用IABP可以减少高危冠心病患者的围术期死亡率。轩继中等[4]指出术前预防性置入和术中、术后被动性置入患者在术前心功能与术中搭桥数目无明显差异的情况下，采用预防性植入IABP的高危冠心病患者围术期的指标改善要明显优于被动性置入患者。但目前研究并没有明确指出对哪些冠心病患者需要术前预防性植入IABP。Healy等[7]应用欧洲心脏手术风险评估系统（EuroSCORE）对患者术前情况进行评估，指出EuroSCORE＜5的为低危患者，EuroSCORE≥5的为高危患者，后者术前安置IABP围术期患者的死亡率仅为6.25%，但是此研究为回顾性且样本量仅有60余例。Antonio等[8]报告了一种适用于筛选需要术前使用IABP的临床风险模型，但是还需要更多的研究验证。目前，大多数研究中对术前IABP置入指征的把握主要还是根据外科医生的临床经验[9,10]。我们的经验是：如果患者术前合并2条以上术后发生低心排的危险因素，例如：LVEF≤40%，NYHA心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级，冠状动脉病变严重、左主干狭窄≥70%，药物难以控制的不稳定型心绞痛或合并急性心肌梗死，需急诊手术等，就需要考虑术前预防性安置IABP。

总之，本研究的结果表明，对于高危冠心病患者拟行CABG，术前预防性置入IABP是安全和有效的。与术中和术后紧急置入相比，其能够降低围术期住院死亡率、缩短ICU住院总时间、具有相对较少的住院花费，但由于我们的研究为单中心回顾性研究，因此需要更多的大样本前瞻性研究进一步验证。