冷冻消融联合左心耳封堵治疗阵发性心房颤动合并反复脑卒中一例

刘俊 陈会校 张浩 刘颖 韦颖 李晓枫 张澍 方丕华

目前的专家共识指出脑卒中高危患者即便是在心房颤动(简称房颤)消融治疗成功后仍需要长期服用抗凝药物[1]。经皮左心耳介入封堵能有效预防房颤患者血栓事件，特别是出血高危患者[2]。近期，笔者对一例阵发性房颤合并反复脑卒中患者进行了冷冻消融和左心耳介入的一站式杂交治疗，现报道如下:

患者，男性，71岁。阵发性房颤反复发作5年，口服普罗帕酮、美托洛尔等药物治疗无效。入院前6个月和3个月分别因急性脑梗死在外院反复行溶栓治疗，脑血管造影未见颈部以上颅内血管狭窄。2月前因真菌性肺炎、心力衰竭、肝功能损害、下肢肌间静脉血栓、高脂血症等再次住院治疗，并接受利伐沙班、氟康唑、双环醇等治疗。此次入院经胸超声心动图提示左房内径33 mm，左室射血分数0.57。经食管超声心动图提示左房及左心耳未见血栓，左心耳呈多分叶状开口，最大直径约24 mm，最大深度约33 mm。患者脑卒中CH2ADS2-VASc评分4分，HAS-BLED出血评分4分。

患者术前签署知情同意书后在全麻下先后进行冷冻消融和左心耳介入封堵术，手术过程详见笔者过去的报道[3－4]。冷冻消融术前应用食管超声在0°、45°、90°和135°测量左心耳口部内径和深度依次为24 mm×30 mm、24 mm×30 mm、23 mm×34 mm、22 mm×29 mm。采用直径28 mm冷冻球囊和20 mm环形标测电极，依次完成四根肺静脉电隔离(图1)。冷冻消融术后再次应用食管超声在0°、45°、90°和135°测量左心耳口部内径和深度依次为23 mm×29 mm、22 mm×30 mm、24 mm×33 mm、21 mm×29 mm。交换鞘管和猪尾导管进行左心耳造影，X线测量口部最大直径24 mm，选择30 mm的Watchman封堵器，一次预释放到位；经超声和影像等检查符合PASS释放标准后释放封堵器(图2)。术中及术后未见明显心包积液。手术耗时2 h，术中应用肝素7 000 IU，激活凝血时间249 s。

患者术后口服利伐沙班20 mg每日1次。45天后复查食管超声提示左心耳封堵完全，无血栓和残余漏。术后3个月复查动态心电图未见房颤发作，停用利伐沙班，改为长期服用阿司匹林100 mg，每日1次。临床随访4月余，无房颤发作和脑卒中事件发生。

讨论大量的临床试验和我们既往的研究均证实冷冻消融治疗阵发性房颤安全有效[4－5]。本例患者阵发性房颤诊断明确，经过普罗帕酮等抗心律失常药物治疗无效，仍有反复发作的症状，故冷冻消融手术指征明确。术后短期临床随访结果也证实冷冻消融治疗效果好，无房颤等快速性房性心律失常发作。

PROTECT-AF和ASAP试验均已证实对于脑卒中高危或口服抗凝药物存在禁忌证患者进行左心耳封堵能够有效预防脑卒中[6－7]。既往我们的研究也证实左心耳封堵能够替代长期口服抗凝药物预防脑卒中[3]。国内外专家共识均已将CH2ADS2-VASc评分≥2分且HAS-BLED≥3分患者列为左心耳封堵手术的适应证[2]。本例患者脑卒中CH2ADS2-VASc评分4分，为脑卒中高危患者。根据目前的指南建议[1]，即使冷冻消融治疗成功术后维持窦性心律无房颤发作，该患者仍需长期口服抗凝药物。德国房颤注册研究也证实脑卒中病史是导管消融治疗成功后停服抗凝药物患者再发卒中的独立危险因素[8]。但是，本例 HAS-BLED出血评分4分，故同时符合左心耳介入封堵适应证。术前心房和左心耳的食管超声和CT检查亦符合左心耳封堵植入解剖条件。

联合导管消融和左心耳封堵的一站式手术是近期房颤治疗策略的热点。该术式节约手术时间和医疗费用，降低了消融术后因长期口服抗凝药导致的出血风险。射频消融可导致左侧肺静脉与心耳之间的脊部组织水肿，引起左心耳口部测量误差，严重者可导致术后封堵器脱落[9]。故在射频消融为主导的一站式手术中常常先完成左心耳封堵，之后再行射频消融。本例患者在冷冻消融前后均进行左心耳口部直径测量，未发现口部内径变化。笔者推测可能与冷冻消融组织完整性好、边界清晰、内膜损伤小等特点有关。本例患者的临床实践也提示以冷冻消融为主导的一站式手术采用先消融后封堵的模式是安全可行的。

图2 左心耳介入封堵图像

据我们了解，目前国内外尚未见采用冷冻球囊联合左心耳封堵治疗阵发性房颤的报道。采用冷冻消融联合左心耳封堵一站式治疗阵发性房颤合并高危脑卒中患者，可能成为这些患者新的治疗策略。