多学科融合下护理流程优化对内镜下治疗患者的影响

郁 蕾, 黄慧文, 顾巧华

(江苏省苏北人民医院 消化胃肠中心, 江苏 扬州, 225001)

为了更好地满足人们对护理服务的需求，2010年卫生部提出在全国范围内开展优质护理服务示范工程[1], 各级医院在改革临床护理模式、加强临床护理服务及提高护理管理水平等方面收到明显成效[2]。近年来，消化内镜诊疗技术不断发展，使得早期消化道肿瘤的发现率逐步提高，内镜下治疗早期消化道肿瘤也逐渐显示出优越性。随着这些新的临床技术的不断发展，相应的护理程序也应不断改善。本科与多部门协作，成立内镜下治疗优质护理小组，通过多学科联合，优化围术期护理流程，为患者提供优质、专业的照护，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1—3月收住本科行内镜下治疗的患者100例设为对照组，另选择2018年4—6月收治的100例患者设为观察组。排除标准: 有严重心、肺疾病，无法耐受内镜治疗者; 有出血倾向，凝血功能障碍，经治疗无法纠正者; 病灶>2 cm或已有浸润及远处转移者; 精神病及明显意识障碍不能合作者。对照组中，男58例，女42例; 年龄21～70岁，平均(45.50±3.20)岁; 胃内镜下黏膜剥离术(ESD)42例，食管ESD 11例，经口内镜下食管括约肌切开术(POEM)4例，黏膜下隧道内镜肿瘤切除术(STER)6例，肠内镜下黏膜切除术(EMR)37例。观察组中，男53例，女47例; 年龄25～72岁，平均(48.50±2.90)岁; 胃ESD 38例，食管ESD 14例, POEM 6例, STER 8例，肠EMR 34例。2组患者的年龄、病情程度、病程等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 术式选择: 根据患者实际病情、一般临床资料等情况选择术式，包括ESD、EMR、POEM、STER。

1.2.2 对照组护理方法: 采用常规护理流程。① 术前: 医生安排内镜下治疗的时间，责任护士向患者及家属交代内镜下治疗的相关注意事项以及术前胃肠道准备的方法，做好术前准备。② 术中: 为患者安置体位，建立静脉通道，进行心电监护，密切观察并记录患者生命体征的变化。③ 术后: 遵医嘱监测患者的生命体征，观察有无腹痛、胸痛、皮下气肿、出血、感染等征象，遵医嘱予抑酸、止血、抗感染药物。

1.2.3 观察组护理方法: 在常规护理模式的基础上运用优化的基于多学科融合的优化护理流程进行护理。由护理部牵头，将手术团队涉及到的多学科整合到优化管理中，成立多学科融合下优质护理服务小组，成员包括医疗护理管理专家、医生、病房护士、内镜室护士、入院处置中心护士，针对内镜下治疗患者围术期护理中存在的问题，围绕优质护理进行讨论，制订围术期护理流程优化方案。⑴ 入院前护理: 医生开具住院医嘱，根据实际治疗时间预约办理住院手续。开具治疗前相关检查，如血常规、凝血常规、感染性标记物、心电图、B超、胸片等。疑有恶变时，行腹部CT等检查。评估能否行麻醉无痛治疗，做好入院处置。入院处置中心护士打印检查导诊单，根据检查项目的预约时间告知患者具体的检查时间与地点，是否需要空腹等注意事项，提醒患者不要随意更改预约检查时间，确保在治疗前完成所有预检查项目，以便医生查看结果，保证内镜下治疗如期进行。在患者入住病房前1 d, 入院处置中心护士通知患者入院时间和地点。病区内办公班护士通过查看预入院患者的信息，向第2天需行内镜下治疗的患者发送手机信息，包括入住病区、时间、个人卫生要求、术前检查的完成提醒、胃肠道准备、物品准备及安全指导等。⑵ 入院当天的术前护理: 责任护士对患者除进行一般入院评估外，还查看患者入院处置的各项检查结果，指导患者进行床上排便训练，做好胃肠道准备。为进行肠EMR的患者提前预备温开水、量杯和肠道准备药物恒康正清(复方聚乙二醇电解质散)，以便患者及时进行肠道准备，并告知肠道清洁流程，确保肠道清洁合格。做好术前心理护理，与患者及家属交谈，了解患者心理状态，利用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评估患者的的焦虑程度[3]。术前填写内镜下治疗患者交接单，与内镜中心做好无缝对接。⑶ 术中护理: 内镜室护士根据术式协助患者取合适体位，给予盖被，注意保暖。医护间的巧妙配合与交流对操作的成功至关重要[4-6], 因此护士必须熟练掌握各辅助器械的性能，与术者默契配合。术后协助患者取平卧位，头偏向一侧，以免发生麻醉后呕吐误吸。30 min后，安全护送患者回病房。⑷ 术后护理: ① 一般护理。责任护士与内镜护士交接患者的意识、生命体征、手术麻醉方式、术中有无出血、钛夹使用情况等。② 体位及疼痛护理。内镜治疗会造成人工溃疡，发生胃食管反流，可能引起疼痛，影响创面的愈合。而术后疼痛可加重应激反应与肌肉痉挛，阻碍患者早期运动，因此，食道、胃息肉治疗术后保持床头抬高30～40 °, 避免胃酸反流刺激创面影响修复。肠EMR术后尽可能平卧，以减小直肠压力，防止出血。③ 心理护理。术后患者清醒后最关心的是手术结果及病理报告，责任护士应及时解释，给予安慰及鼓励，关注患者病理结果，及时告知患者，减轻患者焦虑、紧张情绪。④ 饮食指导。术后进食时间可根据医生的术中评估动态调整，一般创面<3.0 cm未及肌层者, 6 h后可进食温凉流质; 创面>3.0 cm伤及肌层、穿孔者，酌情延长进食时间。⑤ 并发症观察及活动指导。患者术后可能因麻醉、肠镜注气等出现恶心呕吐、腹部不适等症状。指导患者呕吐时将头偏向一侧，保持呼吸道通畅，必要时遵医嘱使用止吐药物。食管ESD或POEM术后需要观察患者有无皮下或纵膈气肿、气胸等并发症。无出血、穿孔并发症者，术后6 h可下床活动，避免增加腹压或剧烈活动。⑸ 出院指导: ① 活动方面, EMR患者术后2～3 d可进行散步等轻微运动; ESD术后1周进行散步等轻微运动。使用钛夹止血的患者7～10 d内避免下蹲等突发用力动作, 1个月内避免剧烈运动与拎重物。② 饮食方面，患者逐步过渡到正常饮食，避免刺激性食物。③ 患者术后病理检查如无异常，可定期随访, 6～12个月后复查胃镜或肠镜，如仍有小息肉可当即同时在内镜下切除，以后根据病情1～2年后复查1次。如患者术后病理检查提示有局部恶性肿瘤，应视具体病情而定，可进一步追加手术治疗或密切随访观察。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料比较采用卡方检验，计量资料比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 焦虑程度、术前待床时间、护理满意度

实施护理流程优化后，观察组患者较对照组焦虑程度降低，术前待床时间减少，护理满意度提高，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

2.2 平均住院时间

实施护理流程优化后，观察组平均住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表1 2组患者焦虑程度、术前待床时间、护理满意度比较

与对照组比较, *P<0.05。

表2 2组患者平均住院时间比较 d

ESD: 内镜下黏膜剥离术; EMR: 内镜下黏膜切除术; POEM: 经口内镜下食管括约肌切开术;STER: 黏膜下隧道内镜肿瘤切除术。与对照组比较, *P<0.05。

2.3 并发症

实施护理流程优化后，观察组出血、腹痛、呕吐的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组并发症发生情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

本研究发现，多学科融合下优化护理流程在提高护理质量的同时，其针对性的心理护理及治疗过程中的全程陪护，也会大大改善患者焦虑、紧张、抑郁等情绪状态。由此表明，以优质护理服务为中心的优化护理流程在改善患者心理、情绪等方面是常规护理模式无法比拟的, 2组差异有统计学意义，这与相关研究[7]结果一致。此外，本研究通过重组入院流程，整合了护理人力资源，强化了护士主动服务意识，提升了护理服务效率[8]; 利用入院预处置，有计划地完成各项术前检查及术前评估，大大缩短了患者的术前待床时间与平均住院时间，使医疗资源的分配更加合理化。同时，优化护理流程紧紧抓住优质护理内涵，针对不同人群，其服务内容和要求也有差异性，把握不同患者的心理需要，并针对性实施相应护理服务[9]。随着患者对护理服务需求的提高，将护理流程优化，增加个性化评估，并有针对性地进行个体化围术期健康指导，可降低出血、腹痛、呕吐等并发症的发生率，大大提升患者满意度。