C反应蛋白对骨折患者心理及疼痛护理模式的影响

刘 萍, 陈 珏, 时 华, 丁立东, 肖章红, 殷 婷

(江苏省泰州市第二人民医院, 1. 骨科; 2. 肿瘤中心; 3. 护理部; 4. 神经内科;5. 心理治疗中心, 江苏 泰州, 225500)

焦虑和疼痛是骨科临床常见的心理和躯体复合体验，对骨折患者的生活质量、治疗依从性及预后均存在很大影响，两者往往相互影响与促进，焦虑会放大疼痛体验，反之疼痛又会诱发焦虑或加重焦虑程度[1-2]。长期而持续的焦虑或疼痛不利于患者疾病康复，甚至会引发新的并发症[3]。目前临床对于骨折患者常采取焦虑自评量表(SAS)及数字疼痛评估表(NRS)[4]识别及判断患者的焦虑及疼痛程度，但受患者教育程度及精神状态的影响，配合度往往受限[5-6]。因此，早期快速而客观地判断骨折患者是否存在焦虑状态，并在后续护理实践中加入相应干预措施，在骨科护理临床实践中非常重要。本研究观察了C反应蛋白(CRP)与骨折患者焦虑及疼痛程度的关系，并对高CRP骨折患者采取主动的心理及疼痛护理管理，取得了良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2017年6月在本院骨外科住院的闭合性骨折患者作为研究对象，入选患者包括无需手术的闭合性骨折患者或择期手术时间在研究观察时间窗外的患者。纳入标准: ① 对本研究知情同意; ② 神志清醒，能够独立完成焦虑自评量表及11分制疼痛量表; ③ 年龄≥18岁。排除标准: ① 不能配合研究完成的病例; ② 既往有抑郁、焦虑病史患者或研究开始前1个月内使用过镇痛及精神类药物的患者; ③ 恶性肿瘤、严重肝脏疾病、近期感染性疾病、近期其他外伤性疾病患者。研究初筛出172例患者，研究过程结束后共回收126例有效统计病例。

1.2 方法

1.2.1 患者一般资料: 进入电子病历系统，调取研究所需患者的一般资料，包括性别、年龄、婚姻状况、保险类别、教育水平等。

1.2.2 CRP测定: 纳入研究的患者于住院当天抽取外周静脉血，采用免疫比浊法测定CRP浓度，结果大于3 mg/L判断为CRP升高。

1.2.3 SAS自评积分[7]: 患者自行或在护理人员协助下逐项填写量表中的20个项目，所获得的初始积分乘以1.25系数得标准分。按照国内公测结果, <50分为无焦虑, 50～<60分为轻度焦虑, 60～<70分为中度焦虑, 70分及以上为重度焦虑。所有纳入研究患者于住院当天及住院后第7天各完成1次SAS评分。

1.2.4 NRS疼痛评分[8]: 采用10分制疼痛评估表进行疼痛积分分层。0分，无痛; >0～<4分，轻度疼痛; 4～<7分，中度疼痛; 7～10分，重度疼痛。所有纳入研究患者于入院当天及入院后第7天评分。

1.2.5 研究分组及护理模式: 本研究设计为2步法分析，根据首次CRP结果计算出CRP的截点值(CUT-OFF值)，高于截点值的闭合骨折患者进入第2阶段分组分析，采用随机数表法随机分配入心理护理组与护理对照组。2组患者均接受骨科基础护理，心理护理组患者在此基础上还接受心理护理。观察时间为7 d, 至入院后第7天再次进行CRP检测及SAS、NRS评分。

1.2.6 心理护理方法[9]: 对专科护士进行心理护理培训，将心理护理实践活动落实到管床医生、心理科医师、护士长、责任护士、管床护士、患者家属及患者本人，共同分析患者心理状态，拟定针对性心理护理计划; 加强疾病知识宣教，鼓励患者参与、配合护理实践; 加强护理人员与患者的互动，掌握患者的心理变化，及时修订心理护理计划，满足患者需求; 定期约谈患者家属，了解患者的心理活动状况，及时分析其负性情绪的诱因，制定解决措施，帮助患者树立战胜疾病的信心。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 患者一般特征资料

纳入研究分析的126例患者中，男71例，女55例，平均年龄(58.26±7.2)岁，已婚116例(92.06%), 大部分(70.62%)患者教育水平在中学以下。全部患者中，依据SAS评分判断有87例(69.05%)合并焦虑状态，其中轻度焦虑51例(40.48%)、中度焦虑23例(18.25%)、重度焦虑13例(10.32%)。

2.2 CRP与焦虑的相关性

126例闭合性骨折患者中，有81例患者入院当天发现CRP升高(27.23±18.94) mg/L, 按照CRP≥3.00 mg/L实验室标准初分, 81例CRP升高患者中合并焦虑状态者65例(80.25%)。继续应用ROC检验计算CRP判断焦虑的CUT-OFF值，结果显示当CRP≥12.93 mg/L时，其判断患者合并焦虑的敏感性为74%, 特异性为87%(AUC=0.75,P<0.01)。PEARSON相关分析发现, CRP与SAS具有显著性正相关(r=0.454,P<0.01)。见表1。

表1 CRP与焦虑的相关性

2.3 CRP水平与疼痛的相关性

126例患者经入院后疼痛评估，显示均有不同程度疼痛，按CRP≥3.00 mg/L初分, CRP正常患者平均疼痛积分为(3.22±1.55)分，显著低于CRP升高患者(P<0.05); 进一步按照CRP校准值(CUT-OFF值)细分, CRP升高患者疼痛评分为(4.33±2.10)分，显著高于CRP小于校准值患者(P<0.01)。PEARSON相关分析发现, CRP与与NRS呈显著性相关(r=0.264,P<0.01)。见表2。

表2 CRP与疼痛的相关性

2.4 心理护理对患者SAS及NRS的影响

将69例入院当天CRP高于12.93 mg/L的患者分为2组，其中心理护理组(n=34)的CRP为(18.99±13.64) mg/L、护理对照组(n=35)的CRP为(19.44±13.48) mg/L, 而57例平行对照组患者的CRP为(2.34±1.19) mg/L。入院第7天时，随着CRP水平的下降，心理护理组与护理对照组的SAS及NRS评分均较入院时下降，且心理护理组的SAS及NRS评分显著低于护理对照组水平(P<0.05); 入院第7天时，心理护理组SAS及NRS评分与平行对照组比较差异无统计学(P>0.05)。见表3。

表3 入院第7天时患者SAS及NRS评估结果

3 讨 论

本研究发现，约64.29%的闭合性骨折患者入院当天的外周静脉血CRP升高，而当CRP升高至超过12.93 mg/L时，判断是否合并焦虑的敏感性为74.0%, 特异性为87.0%。这一发现为骨科临床判断患者是否合并焦虑提供了较为客观的实验室标准。焦虑是临床常见的心理问题，患者合并焦虑的因素较多，一方面来自于疾病创伤所致的应激效应，如疾病导致的内环境紊乱以及细胞因子分泌、代谢紊乱[10-12], 另一方面来自疾病所致的不适症状，治疗过程中所产生的不适及一定副作用会导致患者产生恐惧、焦虑和抑郁[13]。近年来，随着医疗模式向社会-心理模式转变，患者的心理健康问题越来越受临床医护工作者的重视。一些重大疾病如卒中、感染、外伤、肿瘤等患者会合并焦虑或抑郁状态，严重时会导致患者生活质量下降，甚至加重原发疾病的症状，特别严重时会导致患者治疗依从性下降，抗拒治疗。目前临床常用的判断焦虑的手段主要为焦虑自评表，如SAS量表、状态-特质焦虑问卷(ATAI)及医院焦虑抑郁量表(HAD), 经过国内常模公测具有较高的应用可信度。但上述量表的测评往往需要患者具备相应的文字理解能力、行为判断能力，而基层医院的患者群体往往以低教育水平人群为主，其对于自评量表的描述常无法理解，而医护人员的辅助问答可能导致患者误判，因此通过实验室客观标志物的检测来判断患者是否合并焦虑非常必要。焦虑者一般存在体内细胞因子表达、分泌及代谢途径的异常，一些专业的心理行为的物质基础研究也证实多种炎症因子导致或伴随焦虑发生[14]。CRP是一种肝脏合成分泌的急性时象性炎症因子，在手术、外伤、感染等一系列疾病发病过程中会升高，升高程度与焦虑呈正性相关[15]。本研究通过统计亦发现，CRP升高与骨折患者的焦虑评分呈正性相关，综合说明CRP可作为判断骨折患者是否合并焦虑较为可靠且实用的客观实验室指标。

疼痛同样是一种痛苦的心理感官体验，也是目前骨科临床患者最为常见的症状，需临床医护人员重视且加以处置。积极控制疼痛能够减轻患者的疾病痛苦体验，提高生存质量，改善治疗依从性。一方面，疼痛可导致患者产生焦虑，另一方面，焦虑也会放大患者的疼痛体验，两者互为因果[16]。有研究[6]证实，合并焦虑的骨折患者疼痛评分较未合并焦虑患者的疼痛评分显著升高。本研究发现，骨折患者首次SAS评分与NRS评分呈显著正相关，说明两者之间的内在关联性在骨科临床实践中客观存在。本研究同时也发现, CRP显著升高患者的NRS评分高于CRP正常或轻微升高的患者，且CRP水平与NRS呈明显正性相关，通过与SAS评分结果结合, CRP可客观有效地判断患者的疼痛程度，以便预见性加施护理或药物干预。

对焦虑进行心理或药物干预，可对临床疼痛管理起到协同增效作用。如在癌痛管理中加入心理干预或抗焦虑药物干预，可改善镇痛药物对癌痛程度的控制程度，或减少镇痛药物的用量。在手术患者围术期加强心理护理或配合抗焦虑药物，可减轻患者术后的疼痛程度[17]。研究[18]表明，加强骨折患者的术后心理护理或予以抗焦虑药物，会降低患者的焦虑评分，减轻患者疼痛程度。本研究对CRP明显升高的患者分别施以不同护理，发现心理护理能够显著降低患者焦虑评分，减轻患者疼痛程度。由此表明，心理护理应用于骨折患者确实能够减少或预防焦虑并发症的发生，并对患者的疼痛管理起到协同增效作用。

综上所述, CRP可以作为骨折患者是否合并焦虑的较为客观有效的判断标志，通过CRP水平的高低来拟定患者的护理模式，可减轻患者焦虑状态，提升疼痛管理水平，对促进患者康复以及提高生活质量具有益处。