关节镜松解术治疗肘关节僵硬的临床研究

王立志，李宇，杨洪彬

(西南医科大学附属医院骨与关节外科，四川 泸州 646000)

肘关节僵硬是肘关节疼痛、肘关节活动受限的常见病因。肘关节僵硬多见于肘关节创伤后，少数非创伤因素亦可引起。肘部创伤后5%～10%的患者会出现肘关节僵硬[1]。目前，肘关节僵硬治疗方法多样，如何选择较为合适的治疗方案仍是临床上相对棘手的难题之一。对于早期保守治疗6个月无效，以关节囊内损伤为主要因素引起的肘关节僵硬，则需考虑选择关节镜松解术治疗。自2013年5月至2016年5月本院对21例关节囊内因素引起的肘关节僵硬患者进行了肘关节镜下松解术，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组肘关节僵硬患者21例，其中男13例，女8例；年龄17～64岁，平均(41.8±7.1)岁。创伤性14例，非创伤性7例。创伤原因：桡骨小头骨折术后2例，尺骨鹰嘴骨折术后6例，单纯肘关节脱位复位后3例，肱骨髁上骨折术后2例，肱骨远端骨折石膏固定术后伴异位骨化形成1例。非创伤均为肘关节骨关节炎，其中1例伴有尺神经卡压综合征，2例伴有关节腔游离体。早期保守治疗6个月无效，均排除关节囊外因素引起的肘关节僵硬，选择肘关节镜下松解术。对于伴有尺神经卡压综合征患者，在切开直视下行尺神经松解前置术后行关节镜下松解术。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前应详细询问病史、仔细查体以及完善相关影像学检查。病史包括患者发病情况、病程、僵硬程度、有无感觉及功能减退、外伤史、手术史及相关神经损伤情况。查体应评估患者软组织损伤情况及损伤部位位于关节囊内还是关节囊外，是否有血管神经损伤，观察肘关节屈伸活动度及旋前、旋后活动度。影像学应包括肘关节前后位、侧位及斜位X线片，肘关节核磁共振，CT及三维重建以及骨扫描(了解是否存在异位骨化)等相关检查。术前应评估肘关节僵硬形成的病因以及分型，若考虑关节外或混合性因素引起的肘关节僵硬应考虑开放性手术松解，关节内因素导致的肘关节僵硬则首先考虑选择关节镜松解术。

1.2.2 手术方法 全身麻醉成功后，患者取侧卧位，患肢肩关节前屈90°，肘关节屈曲90°，患肢近端放置在固定软的支架上，肘关节略高于肩关节。常规消毒铺巾，标记尺骨鹰嘴尖、肱骨内及外上髁、手术入路点、神经血管走形等。患肢上臂根部上气囊止血带，取软点入路，向关节内注入15～20 mL生理盐水充盈关节腔。取肱骨内上髁近端2 cm、内侧肌间隙前方2 cm处作近端前内侧入路，用尖刀作一大小约5 mm手术切口，直血管钳钝性分离皮下组织及筋膜，穿破滑膜后进入关节腔。在工作套管保护下插入关节镜，关节镜直视下建立位于肱骨外上髁近端2 cm、前方1 cm的近端前外侧入路，探查关节腔前间室及外侧间室，依次探查尺骨冠突、肱骨小头、肱骨滑车、桡骨小头等，应用刨刀清理肘关节前间室滑膜组织时(见图1)，应注意刨刀的位置以及刨刀口方向，刨刀口应背对前方关节囊，避免损伤关节囊外的桡神经。充分松解前方关节囊内黏连及瘢痕组织，清理后再用磨钻打磨清理尺骨冠突增生的骨赘。应用等离子刀松解前方挛缩的关节囊时应注意保护肘关节前方的血管神经，等离子刀应紧贴肱骨表面。松解前方关节囊时，松解不超过肱肌，以免损伤前方的肱动脉。关节镜直视下依次建立位于肱骨外上髁、尺骨鹰嘴和桡骨小头间的中外侧入路(即软点入路)及位于尺骨鹰嘴尖近端3 cm处后正中入路，必要时建立位于鹰嘴尖近端3 cm，肱三头肌外侧、肱骨外侧缘的后外侧入路。探查关节腔的后间室(见图2)，依次探查尺骨鹰嘴尖和肱骨滑车的后面部分，清理后关节间室增生的滑膜，切除鹰嘴周围瘢痕组织，应用磨钻打磨后关节间室尺骨鹰嘴尖部增生的骨赘，必要时可行鹰嘴部的部分切除，最后应用等离子刀依次松解后方挛缩的关节囊和松解肱三头肌与肱骨的黏连部分。关节镜视野下见肘关节屈伸活动度可，镜下松解术完成后，常规行手法松解，放置引流管，撤除所有关节镜器械，缝合各入路口，松止血带。术前伴有尺神经卡压综合征的患者先行尺神经松解前置术，术中应小心游离尺神经，切开尺神经鞘外膜，将尺神经置于深筋膜浅层，术中反复屈伸肘关节确定尺神经位于松弛位。切开直视下尺神经松解前置术后再行关节镜下松解术。

图1 关节镜下刨刀清理前间室滑膜组织 图2 关节镜下关节腔后间室可见滑膜增生

1.2.3 术后处理 保持患肢切口敷料清洁干燥，患肢抬高20～30 cm超过心脏平面以减轻充血水肿，减轻切口张力[2]。麻醉清醒后注意观察患者患肢握拳、伸指功能活动，术后第1天加强握拳、伸指功能锻炼，每天3组，每组10次。术后观察引流量，引流量少于50 mL可拔除引流管，引流管放置时间不宜过长，一般术后第1天拔除血浆引流管。术后第1天即开始进行肘关节功能活动锻炼，包括屈伸运动锻炼及旋前、旋后运动锻炼，每天3组，每组3次，每次锻炼都应达到最大活动范围，即最大屈曲度到最大伸展度，避免反复小范围的活动训练，以免引起出血及肘关节肿胀，锻炼中及锻炼后冰水混合物冰敷肘关节。患肢休息时根据具体情况使用石膏或支具将患肢固定在最大伸直位或最大屈曲位。所有患者患肢早期冰敷处理，减少出血以及减轻患肢疼痛和水肿。术后常规应用非甾体抗炎药减轻疼痛，有助于早期功能恢复锻炼。所有患者均常规口服吲哚美辛缓释胶囊，每日1次，每次75 mg，持续4周，预防异位骨化发生。对于2例伴有尺神经损伤的患者，术后给予口服甲钴胺，每日3次，每次0.5 mg，持续使用4周。

2 结 果

21例均随访4～26个月，平均(15.4±10.7)个月。手术时间95～210 min，平均(115.5±44.0)min。本组手术术后均无血管、神经损伤，未出现感染、异位骨化、血栓等并发症。术后每例患者患肢有3～5个约5 mm手术切口。2例行尺神经松解前置术病例肱骨内髁内侧约8 cm大小手术切口，术后疼痛及尺神经支配区域感觉麻木明显减轻，效果较好。

术前肘关节平均最大屈伸活动度为(63.7±22.3)°，术后改善为(106.5±32.8)°。采用Mayo评分系统评价肘关节功能见表1，术后评分较术前提高了(28.5±6.2)分，差异具有统计学意义(P<0.05)。其中优8例，良10例，一般3例。其中1例患者术后出现肘部疼痛不适，持续2周，经药物治疗及理疗后症状缓解。

典型病例为一37岁男性患者，因骑摩托车摔伤致左上肢疼痛伴活动受限4个月入院。患者4个月前摔伤致左肱骨远端骨折，于当地医院行石膏外固定术，40 d后出现左肘关节屈伸活动受限。入院后完善相关辅查，全麻下行关节镜下左肘关节腔探查清理+关节囊松解术+异位骨化病灶清除术，术后给予吲哚美辛预防异位骨化，关节活动较前明显改善。手术前后影像学资料及功能像见图3～6。

表1 手术前后患者Mayo肘关节功能评分变化分)

图3 术前X线片示肱骨远端陈旧性骨折伴异位骨化形成 图5 术后X线片示异位骨化清除

图4 术前肘关节功能屈伸活动受限大体照 图6 术后支具固定的最大伸直位和最大屈曲位大体照

3 讨 论

肘关节僵硬是各种原因导致肘关节功能活动丧失的总称，包括伸直受限>30°，屈曲受限<120°，伴或不伴有旋转功能受限[3]。对于运动员及体力劳动者来说，疼痛以及不能完成某些特定的动作是不能接受的，因此，安全有效的治疗就显得尤为重要。目前肘关节僵硬较常用的分类体系有Kay分型和Morrey[4]分型，本组研究依据Morrey分类体系诊断分型。Morrey分类体系根据病因及解剖学位置分为关节内僵硬、关节外僵硬及混合型僵硬。关节内僵硬即关节囊内因素引起，主要包括关节内瘢痕组织黏连、关节腔内游离体、关节内骨折、关节面软骨损伤、关节囊挛缩等。关节外僵硬主要包括关节囊外周围肌肉挛缩、内外侧侧副韧带挛缩、关节外畸形愈合、异位骨化等因素。兼有关节囊内外因素属于混合型僵硬。

肘关节僵硬治疗以恢复患者患肢关节活动度为目的，减轻患肢疼痛，改善预后，提高生活质量。对于关节僵硬病程小于6个月，病情较轻的患者可考虑非手术治疗。非手术治疗不能改善患者运动功能及缓解疼痛，可根据病情选择合适的手术方式治疗。随着关节镜技术的发展，对于关节囊内因素导致的肘关节僵硬，肘关节镜松解术已经成为治疗肘关节僵硬的首选手术方式，关节镜松解术具有切口小、疼痛小、恢复快、术后并发症少以及可以早期进行功能康复锻炼等优势，已逐步成为肘关节僵硬治疗的有效手段之一[5]。

文献报道肘关节镜松解术治疗肘关节僵硬都取得很大改善[6-7]。近端前内侧、近端前外侧入路是一组最安全，最有效的手术入路[8]，因此在清理关节腔前间室时，优先建立近端前内入路、近端前外侧入路。关节镜下将前方关节囊沿肱骨止点处切开，对于慢性疼痛的肘关节僵硬患者，肱肌萎缩，较正常变薄，因此，在行前方关节囊松解时注意保护前方的正中神经。本组2例伴有尺神经卡压综合征患者，首先进行尺神经松解后再行关节镜手术，避免了内侧入路损伤尺神经的情况。内侧尺骨鹰嘴骨赘切除时，由于尺神经与骨赘相邻较近，关节镜下处理相对危险，建议辅助内侧小切口行骨赘清除。对于关节内瘢痕组织(尤其鹰嘴窝)、黏连组织的清理以及挛缩的关节囊松解，关节镜下较易完成[9]。关节镜对于关节周围肌肉组织、关节外瘢痕组织导致的肘关节僵硬疗效较差。

肘关节镜手术具有切口小、出血少、疼痛轻、恢复快、术后并发症少以及可早期进行功能锻炼等优点。常规3～4个约5 mm的手术切口基本可以完成肘关节腔的探查清理、游离体取出、骨赘清除等手术，避免了开放式手术切口大、出血多、异位骨化及血管神经损伤等并发症的发生。但肘关节镜手术对于手术医师要求较高，肘关节镜手术要求手术医师有比较丰富的关节镜手术操作经验，并熟练掌握肘关节局部解剖结构知识和关节镜下解剖知识。一个熟练的关节镜医师的培养需要一定的周期。手术医师需充分做好术前评估，准确定位，同时要严格要求、规范肘关节镜操作，充分发挥关节镜的优势，尽量避免并发症的发生。

随着微创外科的发展，关节镜在肘关节疾病的诊断及治疗中具有更加广阔的运用前景。在临床治疗中，要严格把握肘关节镜手术的适应证，具体应用需根据患者的实际情况以达到个性化治疗目的。虽然本组研究表明关节镜下手术治疗关节内因素引起的肘关节僵硬是一种安全、有效的治疗手段，疗效满意，但是由于本组试验纳入的病例较少，且缺少开放式松解术作为对照试验，因此，关节镜松解术治疗关节内因素引起的肘关节僵硬的临床疗效仍需进一步探讨研究。此外，本组研究患者术后随访时间相对较短，今后还需进一步随访研究证实。