儿童尺桡骨远干骺端(伸直型)完全骨折的治疗

齐建飞，万世奇，杨劼，王自鸿*

(1.北京怀柔医院骨科，北京 101400；2.北京积水潭医院小儿骨科，北京 100035)

儿童尺桡骨远干骺端骨折是临床上常见的骨折类型，主要包括竹节样骨折、不完全青枝骨折、完全骨折。尺桡骨远干骺端完全骨折，骨折端背向移位，短缩重叠，是儿童尺桡骨远干骺端骨折中最严重的一类，这类骨折闭合复位和维持复位的失败率高，引起人们越来越多的重视。完全骨折伤后腕部呈现“背侧刺刀样畸形”俗称“背靠背”骨折，这类骨折处置不当会因医源性损伤，加重软组织肿胀，骨折复位不佳、损伤骨骺，导致骨折畸形愈合，下尺桡关系不匹配，影响前臂旋转及腕关节功能，因此充分认识这类骨折的受伤机制，骨折线及移位趋势，选择正确的治疗方法是取得良好预后的关键，本文自2014年4月至2017年8月对参与治疗的40例儿童尺桡骨远干骺端(伸直型)完全骨折分别采用手法整复和闭合复位克氏针内固定，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 40例患者中男32例，女8例；年龄4～13岁，平均9岁；左腕11例，右腕29例。致伤原因：骑自行车摔伤10例，打篮球伤9例，滑板车跌伤11例，练跆拳道伤4例，奔跑跌伤6例。均为新鲜闭合骨折，无合并血管神经损伤。所有病例均经X线片确认。

1.2 治疗方法 除8例患儿直接收入院麻醉下闭合复位克氏针内固定治疗外(5例为外院反复手法整复后骨折端肿胀严重，局部张力性水疱形成，3例为身体质量指数超过34 kg/m2的肥胖患儿，无法触及骨折端且患儿哭闹拒绝手法整复)其余患儿均在门诊手法整复。

1.2.1 整复方法 用2%利多卡因5 mL做骨折端血肿内浸润麻醉后，患儿取坐位，前臂旋前，两助手分别握持患者腕部及肘部，术者两手拇指分别置于骨折远近端，纠正侧方移位，继而术者拇指与骨折远近端背面向下按压骨折端，加大骨折端成角，拇指感到骨折两断端骨皮质对顶后，迅速用其余手指上提向下成角骨折端，而拇指用力下按，纠正重叠移位。助手维持复位，使患者前臂处于中立位，术者两手拇指置于尺桡骨背侧中间，其余手指置于掌侧，沿前臂纵轴方向夹挤骨间隙，同时分别将尺骨和桡骨向两侧提拉，恢复骨间膜的紧张度[1]。透视确认骨折达到解剖复位，前臂中立位，腕关节掌曲30°、肘关节屈曲90°位，前臂“U”型石膏外固定。石膏远端固定至掌指关节。

1.2.2 手术方法 于全麻或臂丛麻醉下用上述整复方法复位骨折，于桡骨纵轴茎突近端2 cm处切开皮肤约1 cm钝性分开皮下组织直至骨膜(避免损伤桡神经浅支)，于切口垂直进针，贴骨膜滑动至拇长伸肌外缘，向内下方跨骨折线钉入直径1.2 mm或1.5 mm克氏针1枚。针尾于距皮肤1.5 cm处折弯，留于皮外。透视确认骨折复位理想后，石膏外固定患肢(方法同手法整复)。

1.3 术后处理 术后前臂悬吊于胸前，冷敷48 h，嘱患者主动掌指关节屈伸活动，注意患肢疼痛程度，远端血运及肿胀，感觉等情况，并及时给予处理。单纯石膏外固定者4周后拆除石膏；克氏针固定者，石膏外固定4周，6～8周拔出克氏针。常规术后第1、3、7 d，2周、4周、6周、8周摄X线片，8周后每个月复查X线片至6个月，末次随访时根据Gartland and Welley评分进行腕关节功能评价。

2 结 果

手法复位石膏固定32例，第3天复查X线片提示7例骨折再次出现移位。其中轻度移位4例，继续维持外固定，第7天复查发现进一步移位2例，经再次手法整复成功1例，再次整复失败最终给予麻醉下闭合复位克氏针内固定1例。严重移位再次手法整复的3例，经再次手法整复成功1例，最终于麻醉下闭合复位克氏针内固定2例。40例经6～12个月随访，骨折均达骨性愈合，两侧桡骨等长，下尺桡关系正常，掌倾角尺偏角正常，克氏针固定均未出现针道感染。Gartland and Welley评分结果，优38例，良2例。

典型病例一为9岁男性患儿，主因“奔跑时摔倒后致左腕肿痛畸形2 h”，于我院急诊就诊，诊断为“左尺桡骨远干骺端(伸直型)完全骨折”，经手法整复石膏外固定4周，拆外固定后腕关节禁负重屈伸功能锻炼，伤后3个月骨折痊愈(见图1～2)。

图1 伤后X线片示尺桡骨远干骺端骨折背向移位，短缩重叠

图2 手法整复后正侧位X线片示骨折复位

典型病例二为10岁男性患儿，主因“玩滑板摔倒后致左腕肿痛畸形6 h”，由急诊以“左尺桡骨远干骺端(伸直型)完全骨折”收治入院。患儿伤后于外院反复手法整复失败，石膏下托外固定后来我院就诊。查体：左腕高度肿胀，可见少量张力性水疱，张力高。X线片示：尺桡骨远干骺端骨折背向移位，短缩重叠。急诊在全麻下行闭合复位克氏针内固定后石膏外固定，术后4周拆除内固定克氏针及外固定石膏，拆外固定腕关节禁负重屈伸功能锻炼，伤后3个月骨折痊愈(见图3～4)。

图3 外院整复后正侧位X线片示整复失败

图4 克氏针内固定后X线片示骨折复位固定良好

3 讨 论

儿童尺桡骨远干骺端(伸直型)完全骨折受伤机制是患儿向前跌倒时，手臂前伸、前臂旋前、腕背伸、手掌撑地，暴力传导致桡骨远端掌侧承受张应力，背侧承受压应力，由于儿童骨骼与成人骨骼特性不同，其抗压强度小于抗张强度，当压力超过最大抗压负荷时，骨折首先于桡骨远端背侧松质骨与密质骨交界处产生，此时背侧失去支撑，骨折向掌侧成角，进一步增加掌侧张应力，当张应力超过最大负荷时，于掌侧密质骨与松质骨交界处发生骨折[2]，因儿童骨间膜坚韧，暴力沿下尺桡关节及骨间膜传导至尺骨远端，造成骨折。因此儿童尺桡骨远端“背靠背”骨折，骨折线多为短斜形，长边相对，且背侧骨膜相连。当按照成人Colles骨折牵引复位方法时，由于儿童骨膜坚韧，导致牵引时形成三角原理[3]，不能纠正短缩畸形。反复牵引不但不能解决问题反而会导致医源性损伤甚至导致骨骺损伤。

良好的愈后还需要稳定合理的外固定，防止骨折端移位。成人桡骨远端骨折移位的解剖学因素主要为：a)旋前方肌收缩使桡骨远端向尺侧靠拢，并牵拉其向掌侧移位；b)肱桡肌牵拉桡骨远折端使其向近侧短缩和尺侧成角；c)拇长展肌和伸拇肌使桡骨远端向尺侧靠拢，并牵拉其向近侧移位短缩[4]。而尺桡骨远端“背靠背”骨折，因背侧连续厚韧骨膜，使其无向掌侧移位趋势，其移位的主要解剖因素为伸肌牵拉，而伸肌总腱附着于肱骨外上髁，为防止肌腱牵拉造成骨折端移位，需腕肘关节制动外固定。

儿童尺桡骨远干骺端(伸直型)完全骨折的治疗首选手法整复，但决不能按成人Colles骨折的复位手法整复，牵引不能复位重叠移位骨块，只能进一步加重软组织损伤，造成复位困难。整复前必须认识到以下几点：a)儿童骨膜较成人厚韧；b)损伤机制及儿童骨骼特点造成骨折线多为短斜形且长边相对，造成复位困难；c)骨折背侧骨膜相连。复位必须依托骨折背侧相连骨膜为软组织合页，加大掌侧成角至骨折端接触后，牵引提拉复位重叠骨块，继而利用上文提及的手法微调，达到解剖复位。虽然目前大多数学者认为，小于9岁儿童的骨折成角在150°或<45°内旋转，大于9岁的儿童前臂骨折其成角<100°或30°内的旋转临床上可以接受，随着生长发育，畸形自然矫正[5]。

以下几点可作为手术治疗指证：a)患儿肥胖，身体质量指数高于34 kg/m2；b)各种原因造成的肢体肿胀严重(受伤时间长或经反复手法复位失败)，皮肤张力高，弹性不足，无法触及骨折端，不能折顶复位的患儿。

无论是手法整复还是手术治疗后，均应给予前臂中立位，腕关节掌曲30°、肘关节屈曲90°位前臂“U”型石膏外固定，石膏远端固定至掌指关节，防止骨折端移位。