Wagner cone股骨柄联合转子下横形截骨的全髋关节置换术治疗Crowe Ⅳ型髋关节发育不良

彭永刚，张坤，苗润清，任姜栋，宋星来，张晓岗

(新疆医科大学第一附属医院关节外科，新疆 乌鲁木齐 830000)

全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是治疗成人发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)有效的治疗方法[1]。DDH患者髋臼存在发育变浅，真臼内填充脂肪和纤维组织，股骨近端旋转畸形，股骨前倾大，髓腔狭窄、皮质变薄等情况[2-3]，使手术难度大大增加。在Crowe Ⅳ型DDH[4]患者中，股骨严重畸形使得普通的标准股骨柄难以应用。文献中多推荐应用组配式股骨柄，虽然组配式股骨柄有很多优点，但是金属关节处的磨损、腐蚀、断裂等并发症难以避免[5]，且价格昂贵。而中国Crowe Ⅳ型DDH患者中股骨髓腔更细，组配式假体可能不是最为理想的假体[2]。应用Zweymüller股骨小号柄，虽取得了较好的临床效果，但术中骨折率高达26.6%，增加了手术并发症发生率[3]。

Wagner cone股骨柄为生物型非组配式股骨圆锥形短直柄，柄体有5°锥度，表面有8条纵行凸纹设计，因其有良好的旋转稳定性和方便调整前倾角的优点，且较为廉价，在Crowe Ⅰ～Ⅲ型DDH患者应用中取得了满意的临床效果[6-7]。本文的目的是分析Wagner cone股骨柄联合转子下横形短缩截骨的THA治疗Crowe Ⅳ型DDH患者的临床疗效和并发症，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：a)2009年1月至2015年12月在我院行THA的Crowe Ⅳ型DDH患者；b)采用wagner cone股骨柄联合转子下横行短缩截骨的THA；c)临床及影像学资料完整；d)随访时间超过2年。排除标准：a)非wagner cone假体的患者；b)非Crowe Ⅳ型DDH患者；c)未行转子下横行截骨的患者。本研究共收集符合标准病例51例，其中男性7例，女性44例；年龄16～65岁，平均年龄40岁；双髋16例患者，单髋35例患者，共67例髋关节。5例患者既往行髋臼截骨术，8例患者行股骨截骨术，手术指证为患者有严重的髋关节疼痛、活动受限、僵硬等症状。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 术前行Harris髋关节评分[8]、记录Trendelenburg征、步态，拍摄标准骨盆正位、双下肢全长X线片，测量双下肢长度及肢体短缩长度[3]，行髋关节CT及三维重建，制定个体化的手术方案。

1.2.2 手术方法 应用全麻或硬膜外麻醉，采用髋关节后外侧入路，根据术前计划行股骨颈截骨并在转子下1 cm处横行截骨，将股骨向前牵开显露髋臼，切除关节囊后充分暴露真臼，仔细辨认髋臼前后壁，用小号髋臼锉磨锉真臼，深度达髋臼底内板，根据术前模板测量及术中情况确定植入的臼杯大小，保证宿主骨覆盖髋臼可达70%以上，保持外展40°～45°、前倾15°～20°置入髋臼杯并置入内衬。未达70%臼壁覆盖率的，采用自体股骨头结构性植骨或髋臼内陷技术，以增加髋臼覆盖面积。完成髋臼重建后行股骨重建，于股骨近端安装股骨假体试模，复位股骨头假体试模至髋臼中，牵引患肢，股骨近端和远端重叠的长度即为截骨长度，根据术前脱位高度、术中软组织张力和复位的难易程度略有调整，截骨完成后用持骨钳分别固定股骨近端及远端并紧密对合，用锥形锉贯穿股骨磨锉髓腔，选择合适试模假体，复位满意后安装合适的股骨假体。术中根据骨质情况决定是否用钢缆预扎，预防术中骨折。股骨柄选用wagner cone，负重界面的选择：陶瓷对陶瓷界面22例(28髋)、陶瓷对高交联聚乙烯界面29例(39髋)；22 mm的股骨头18例(23髋)，28 mm的股骨头32例(43髋)，36 mm的股骨头1例(1髋)，髋臼假体为非骨水泥假体。本组患者中5例采用髋臼股骨头结构性植骨，3例采用髋臼内陷技术。

1.2.3 术后处理 常规应用头孢类抗生素48 h预防感染，行肌肉收缩锻炼预防血栓。术后患肢置于外展屈髋屈膝位，逐渐行髋关节屈伸活动，术后2～4周部分负重，根据术后X线结果决定完全负重时间。

1.3 术后随访 随访时间为关节置换术后1个月、3个月、6个月、12个月，之后每年1次。随访内容：Harris髋关节评分，测量双下肢长度，Trendelenburg征，步态，并拍摄骨盆正位、双下肢全长X线片。

1.4 评价标准 采用Harris髋关节评分评价临床功能恢复情况；截骨处的愈合情况依据Masonis标准[9]；股骨假体柄的生物学固定效果(骨性固定、纤维性稳定及假体不稳定)依据Engh标准[10]；股骨假体的下沉依据Zhang标准[11]；髋臼侧骨溶解情况依据DeLee标准[12]；股骨侧骨溶解依据Gruen标准[13]；异位骨化依据Brooker分级[14]。

1.5 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，比较手术前后Harris髋关节评分采用配对样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床观察指标 患者随访时间24～108个月，平均54个月。Harris髋关节评分由术前平均37.5分(30～55分)增至术后平均85.8分(78～96分)，手术前后Harris评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后Harris评分为优(>90分)13例(16髋)，良(80～89分)35例(47髋)，好(70～79分)3例(4髋)。术前肢体长度差异平均3.8 cm(0～8 cm)，术中截骨长度平均3.1 cm(1.5～6.5 cm)，术后肢体长度差异平均0.8 cm(0～1.5 cm)。下肢不等长小于1 cm有46例(61髋)，下肢不等长1～2 cm有5例(6髋)。术后6例患者有轻度跛行，无感染、神经损伤和翻修患者。

2.2 影像学结果 股骨假体间骨性愈合50例(65髋)，截骨处愈合时间平均6个月(4～7.5个月)，1例(2髋)截骨区未愈合。1例患者股骨侧gruen 1区见约2 mm的透亮线，随访中未见进展。3例患者出现无症状性的异位骨化(Brooker 1级2例，2级1例)，未见髋臼假体松动或骨溶解，未见股骨假体松动、下沉。

2.3 并发症 51例患者中，2例术中股骨近端劈裂骨折，术中行钢缆固定，术后愈合良好。1例因髋臼前壁骨质菲薄出现髋臼周围骨折，行髋臼钢板内固定，术后恢复良好。5例患者术后发生髋关节脱位，影像学检查提示股骨偏心距、髋臼前倾及外展角均良好。脱位发生时间：4例发生在术后1个月内，1例发生在2个月内；处理方式：4例患者行切开复位术，1例由22 mm股骨头更换为28 cm，术后卧床4周，均未再次发生脱位。恢复情况：5例患者在末次随访中临床功能良好，影像学检查未见异常结果。1例(2髋)截骨处未愈合，术后1年出现股骨近端移位，股骨远端见骨性愈合，行钢板固定+植骨术，最后随访时患者Harris髋关节评分为84分。

2.4 典型病例 16岁女性患者，发现跛行步态10年，左髋关节疼痛2年入院，左下肢较右下肢短缩约6.5 cm，左足独立试验(Tendelenburgtest)阳性，下肢感觉未见异常，Hariss髋关节评分35分，诊断为左侧Crowe Ⅳ型DDH。行Wagner cone股骨柄联合转子下横形截骨的全髋关节置换术，术后患者恢复良好，疼痛症状消失，步态恢复症状，末次随访Hariss髋关节评分95分。手术前后影像学资料见图1～6。

3 讨 论

由于解剖畸形使得THA治疗Crowe Ⅳ型DDH患者成为一种挑战。本研究中患者的临床疗效满意，术后Harris髋关节评分较术前均明显改善，疼痛症状均消失，仅有6例患者有轻度的跛行，可能与长期臀中肌无力、步态异常、术前脊柱代偿性侧弯未恢复有关，但生活质量大幅度改善。本组患者取得满意的临床效果是由于疼痛症状的缓解、肢体的长度和股骨偏心距的恢复、外展肌功能的改善。Zhu等[15]报道21例Crowe Ⅳ型DDH患者采用同样的手术方案，平均随访时间为40个月，Harris髋关节评分由平均术前52.4分增至平均术后90.51分，临床效果满意。

髋臼重建时多数作者推荐真臼内重建髋臼，可降低手术失败率[16]。但因髋臼解剖畸形，可能会出现髋臼覆盖不足，可通过髋臼上方结构性植骨技术或髋臼内陷技术增加髋臼覆盖面积。目前有文献报道髋臼中心上移小于20 mm但不外移并且髋臼假体有70%的覆盖并稳定，相对于正常的解剖中心，临床结果无差异[17-18]。本组研究中均在真臼位置重建髋臼，其中5例患者应用结构性植骨，3例患者应用髋臼内陷技术，增加了覆盖率，随访过程中未见假体松动或骨溶解现象。

图1 术前X线片示Crowe Ⅳ型髋关节发育不良 图2 术后X线片示真臼内重建髋臼及横行截骨 图3 术后3个月X线片示骨痂形成

图4 术后6个月X线片示截骨处已愈合 图5 术后36个月X线片示假体愈合良好 图6 术后96个月X线片未见假体下沉、松动

股骨重建时多数作者推荐在患肢延长超过4 cm时行股骨短缩截骨术[19-20]，进而平衡肢体长度、降低神经损伤可能。股骨短缩截骨目前常用的是股骨转子下截骨，该方法保留了股骨近端的干骺端解剖特点，同时纠正股骨旋转畸形[1]。转子下截骨的方法包括：横行截骨、斜型截骨、台阶型截骨、双V截骨。一项研究从生物力学方面比较了四种截骨方式，结果提示在旋转稳定性上无差异性[21]。一项meta分析比较了这四种截骨方法，在愈合率、旋转稳定性方面无差异[22]。但横行截骨在临床应用中操作简单，方便术中调整截骨长度，截骨常见的并发症是截骨处的不愈合，文献报道不愈合率2.8%～7.1%[3，23]。有研究分析不愈合的原因是股骨的初始稳定性差[24]，推荐应用钢板或钢缆在截骨处固定[25]。也有研究表明钢缆或植骨不能增加其稳定性，截骨处的初始稳定性主要依赖于假体的类型[21]，故选择合适的假体较为重要。

Wagner cone股骨柄为生物型非组配式股骨圆锥形短直柄，可任意调整前倾角。柄表面8条纵行凸纹设计，嵌入股骨髓腔内，髓内固定截骨两端，保证了良好的旋转稳定性。柄体有5°锥度设计，骨与假体之间的负荷均匀传导，可有效防止假体下沉[6-7，26]。另外假体为一体式设计，方便术中操作，节约手术时间，并避免了组配式股骨假体关节处磨损、腐蚀及断裂的并发症。Zhu等[15]报道应用Wagner cone治疗21例DDH患者中，20例患者至少随访两年中未见假体下沉、松动等并发症，1例因脱位行翻修手术。Parry等[27]报道了应用Wagner cone治疗51例股骨畸形的患者，平均34个月的随访中，未见假体松动、下沉等并发症。本组研究平均随访54个月，未见股骨假体下沉，均展示了良好的骨长入。只有1例患者在股骨Gruen Ⅰ区见透亮线，随访中未见进展。为了保证假体在股骨髓腔实现良好的压配，术前要进行详细的术前计划，根据影像学检查评估股骨近端髓腔形态并测量髓腔直径，术中要选择合适的股骨假体型号。

本研究的优势与局限性：a)本研究是目前类似报道中病例数最多、随访时间最长的研究。b)本研究缺乏对照组，无法进行对比分析，但根据数据分析临床结果满意。c)本研究的平均随访时间为54个月，相关并发症需继续进一步随访。

综上所述，Wagner Cone股骨柄联合转子下横形截骨THA治疗Crowe Ⅳ型DDH患者，临床疗效满意，术后并发症少，可有效平衡双下肢长度，简化手术的复杂性，值得临床推广使用。