基于长期护理保险体系下失能老人居家照护服务方案的构建

孙 锐 李惠玲 王 濯 眭文洁 丁 蔚 沈 燕 潘红英

(苏州大学医学部护理学院，江苏 苏州 215006)

2016年发布的《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》报告显示，截至2015年8月1日，全国城乡失能、半失能老年人口约4 063万，占老年人口总数的18.3%〔1〕。而绝大多数的失能老人希望居住在家里〔2〕，但伴随着人口老龄化进程中出现的家庭少子化、离散化及失能老人较为繁重的照护任务，家庭照护者也出现力不从心的问题〔3〕，这说明传统的家庭照护在承担照护失能老人时存在一定的压力和困难，需要其他照护主体的支持。由国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》也提出，要推动居家老人长期照护服务的发展〔4〕，而目前我国居家照护的内容缺乏针对性，大多停留在家政服务的层面〔5〕，难以满足失能老人的长期照护需求。因此，本研究在苏州市长期护理保险推出的基础上，构建了失能老人居家照护方案，主要是指由失能老人自主选择照护项目，由专业的居家照护师上门为失能老人提供长期的居家照护。通过该方案的实施，旨在满足居家失能老人的长期照护需求，提高其生活质量，进而也减轻家庭的照护负担。

1 资料与方法

1.1成立研究小组 课题研究小组由6人组成，其中老年护理专家2名，护理管理专家1名，社区护士1名，护理学博士及硕士研究生各1名，小组成员主要负责查阅文献、收集资料、老人访谈、编制专家咨询表、进行专家咨询，并对专家意见进行整理、修改及分析数据等。失能老人居家照护方案主要包括两部分：第一部分为“失能老人居家照护的服务流程”，第二部分为“失能老人居家照护的具体内容”，并就失能老人居家照护的具体内容进行了德尔菲专家咨询，从而构建完整的失能老人居家照护服务方案。失能老人居家照护服务流程：①老人提交长期护理保险评估申请；②评估员对老人进行失能等级评估，中、重度失能老人可以享受政府的长期护理保险补贴；③失能老人进行居家照护服务签约；④由老人根据自身需求选择居家照护的项目，制定照护服务计划；⑤按照居家服务计划，安排居家照护师；⑥按照居家服务计划，居家照护师上门提供居家照护服务；⑦老人确认服务，并对服务进行评价。

1.2拟定专家咨询问卷 通过文献回顾，走访已开展居家照护服务的地区，并根据方便抽样的原则，选取了苏州地区部分居家失能老人进行半结构式访谈，在了解其照护需求的基础上，筛选了失能老人居家照护服务方案中的服务内容共18项，构建了第一轮失能老人居家照护服务内容的专家咨询问卷。该问卷主要包括3个部分，第一部分为卷首语，主要介绍了本研究的研究背景、目的、意义；第二部分为居家照护服务项目内容，共18项，包括居家照护基本项目的名称、建议服务频次、具体服务内容及每个项目完成一次需要的工时，专家对各个指标的重要程度进行评分，并且可以提出增减及修改意见；第三部分为专家调查表，主要包括专家的一般个人信息表及专家自评表。

1.3选择咨询专家 本研究选择了涉及居家养老服务机构管理、临床老年护理、社区护理、老年护理研究等多个领域的专家共13名，其中有来自北京大学、首都医科大学等业内的权威专家，在居家照护领域有着多年的实践经验。专家的入选标准为：①自愿参与本研究，积极性高；②从事养老机构管理、老年护理、社区护理或老年研究等相关方面的工作，且从业时间≥5年；③具有中级及以上职称。

1.4专家函询 通过发放纸质版及电子邮件发放咨询问卷的方式进行专家函询，并告知专家本研究的目的、意义及该咨询问卷的填写方法。第一轮专家咨询中，专家需要对服务内容项目中每个指标进行重要性评判，根据Likert5级评分标准，分别为很不重要、不重要、一般、重要、很重要，依次赋值1～5分，并在每个指标后设有专家意见栏，供专家提出意见和建议；此外，问卷还设有指标增加栏，供专家补充需要增加的指标。在第一轮专家咨询后对专家意见进行整理，通过再次查阅相关文献、研究小组专家讨论后，对专家咨询问卷进行修改，并进行第二轮专家咨询。

2 结 果

2.1专家的基本情况 13位专家的平均年龄为(54.6±11.6)岁，工作年限为(28.2±14.3)年。专科1位，本科8位，硕士2位，博士2位；中级职称3位，副高及以上职称10位。

2.2专家的积极性 第一轮专家咨询发放问卷14份，回收13份，有效回收率为93%；第二轮专家咨询发放问卷13份，回收13份，有效回收率为100%；其中，两轮专家函询中共有17位专家提出意见和建议。

2.3专家的权威性 第一轮专家咨询的专家Cr为0.87，其中专家Ca与专家Cs分别为0.85和0.89；第二轮专家咨询的Cr为0.90，其中Ca与Cs分别为0.91和0.89。两轮专家咨询的专家Cr均>0.8。

2.4专家意见协调程度 第一轮专家咨询的KendallW为0.182，经过显著性检验，P值为0.001(χ2=44.961)，差异有统计学意义；第二轮专家咨询的KendallW为0.267，经显著性检验，其P值为0.00(χ2=58.938),差异也具有统计学意义，表明本研究专家咨询的专家协调程度较好，结果较为可信。

2.5专家咨询结果 第一轮专家咨询结果中，各项目的重要性赋值为4.46～5.00，变异系数为0.00～0.15，均符合指标的入选标准。根据咨询过程中各专家提出的文字意见，经查阅文献和研究小组的集体讨论后，在原有内容的基础上增加了2项新的服务项目，并对部分项目进行了调整和修改。增加项目“协助鼻饲进食”、“协助进行简单的肢体锻炼”。根据专家建议，原有“头面部清洁、梳理”的具体内容中增加“为男性护理对象剃胡须”，原有“温水擦浴”的频次由“1次/d”改为“夏天1次/d，冬天2次/w”；根据服务的具体内容将项目名称由“排泄护理”改为“协助如厕”，“床上使用便器”改为“排泄护理”；“人工取便术”的具体内容中增加必要时帮助护理对象用手取出嵌顿在直肠内的粪便。将服务项目中服务频次定义为“必要时”的改为“按需”，提示护理对象按照自己的实际需求选择服务项目。第二轮专家咨询结果中，各指标的重要性赋值为4.38～4.85，变异系数为0.08～0.18，均符合指标的入选标准。根据第二轮咨询过程中各专家提出的文字意见，并经过本研究小组的统一讨论，将“皮肤外用药涂擦”改为“协助皮肤用药”；在“排泄护理”的具体内容中增加协助护理对象使用/更换纸尿裤等尿失禁用品；将“沐浴”改为“协助沐浴”，具体内容在原来的为护理对象选择适宜的沐浴方式的基础上增加根据护理对象的自理能力及病情，在家人等人员的协助下帮助护理对象沐浴；此外，将所有项目按照人体从上到下的顺序进行重新排序。失能老人居家照护体系指标函询结果见表1。

表1 失能老人居家照护体系指标函询结果

3 讨 论

3.1失能老人居家照护服务内容专家咨询的结果是可靠的 (1)专家的积极性。本研究中两轮专家咨询的问卷回收率均大于70%，说明专家的积极性较高〔6〕，在两轮专家咨询中共有17位专家提出文字意见，充分体现了专家对本研究的支持与关注。(2)专家的代表性及结果的可靠性。对于德尔菲法的相关研究，专家的选择对研究结果的科学性有着非常重要的作用〔7〕；同时，预测结果的精确度与专家数量呈正比〔8〕。在本研究中，完成咨询的13名专家来自不同的区域，工作领域分布在老年临床护理、老年护理研究、社区护理以及居家照护服务机构的管理者，对于老年医学知识有一定的专业基础，同时对老年人的照护有着丰富的实践经验。两轮专家咨询的专家Cr分别为0.87和0.90，有研究表明，在德尔菲专家咨询中，专家的Cr大于0.70即表明有较好的可信度〔9〕，因此，本研究中专家Cr较高，说明专家的代表性较好，也进一步保证了咨询结果的可靠性。

3.2构建失能老人居家照护方案是必要的 有研究数据显示，目前87.49%的失能老人与家人居住在一起〔3〕，并且失能老人在洗澡、穿衣、如厕等基本生活上存在巨大的照护需求，但其照护满足感较低〔10〕。分析原因，目前失能老人最核心的照护者来源于其家庭内部，照护者的能力参差不齐，缺乏相关知识及技术的指导，照护能力不高〔11〕；其次，针对失能老人的居家照护供给量少，服务内容单一，大多偏向于家政类服务〔5〕，无法满足失能老人的照护需求。因此，本研究基于苏州市政府长期护理保险的推出，构建了针对失能老人的居家照护服务方案，失能老人从20项照护项目中选择符合自身需求的照护内容，旨在完善失能老人居家照护体系的外部支持系统，减轻家庭内部的照护负担；同时基于居家照护体系的构建，培养一批专业的居家照护师，考核合格后才可从事该方面的工作，全面提高居家照护的质与量，满足失能老人的照护需求。

3.3本研究所构建的居家照护服务项目失能老人的照护需求相匹配 在本研究初期对居家失能老人的半结构式访谈中了解到，老人对基本生活照料的需求较高，如协助沐浴、如厕、进食等，这与孙金明〔10〕的研究结果一致。因此，结合专家意见及失能老人本身与照护者的需求，在居家照护体系的构建中，有13个项目涉及失能老人的基本生活照料。这13项基本生活照料项目不仅需要照护者细心、有耐心，还需要其掌握一些关键的知识与能力，如借助器具移动，要求照护者能够安全使用轮椅、掌握人员搬运的一些安全原则等，再如协助沐浴，有研究表明，洗澡已经成为老人面临的一个突出难题，尤其是有慢性病的老人〔12〕,对于失能老人而言，洗澡更是突出的问题，除了洗澡本身，照护师还应关注洗澡过程中老年人的安全问题，如防止跌倒、观察洗澡中更可能会出现的生命体征的变化等，这些都需要专业的培训。此外，还包括6项专业的护理照护内容，如针对有鼻胃管老人增加的协助鼻饲进食、翻身叩背排痰、会阴护理、人工取便术等，这些项目需要专业的护士对照护员进行专业的培训，且考核合格后才能从业。针对失能老人的生理特点，增加了协助失能老人进行简单的肢体锻炼项目，帮助老人进行肢体的康复，防止关节及肢体功能的萎缩退化。

本研究通过两轮德尔菲专家咨询构建了失能老人居家照护服务内容，在构建该方案的基础上，根据失能老人居家照护的流程，将对居家照护师进行专业培训，根据失能老人个体化的照护计划，由考核合格的居家照护师上门为失能老人提供其需要的照护内容，通过外部支持系统满足失能老人的长期照护需求，提高其生活质量。本研究采用的是德尔菲专家咨询法，研究的结果不可避免会受到专家主观因素的影响；下一步，研究小组将把该体系推行实施，在实施过程中会继续跟踪该方案的使用情况，不断修改和完善该体系的内容，弥补前期研究的不足。