颅内血肿微创引流术治疗老年脑外伤硬膜外血肿疗效及对炎症因子和应激反应的影响

陈醒华 王 伟 舒俊斌

(永康市第一人民医院神经外科，浙江 永康 321300)

脑外伤硬膜外血肿可引起硬脑膜与颅骨交接处动脉血管破裂且在颞骨与颞部硬脑膜分离和动脉压升高的影响下引发急性出血，易致患者重残甚至死亡〔1，2〕。目前，临床上主要采用手术治疗脑外伤硬膜外血肿，以往主要采用传统开颅手术清除血肿，该方法虽可取得一定效果，但其手术较长、术后并发症多，严重影响患者身体康复，甚至影响预后〔3〕。近年，颅内血肿微创引流术在脑外伤硬膜外血肿疾病治疗方面取得良好效果〔4〕。本研究探讨颅内血肿微创引流术治疗老年脑外伤硬膜外血肿的效果及对炎症因子和应激反应指标的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2010年8月至2015年8月永康市第一人民医院收治的老年脑外伤硬膜外血肿患者107例，按照随机数字表法分为观察组(n=56)与对照组(n=51)。观察组年龄65～78〔平均(73.83±5.62)〕岁；男39例，女17例；发病至入院时间2～45〔平均(20.84±3.26)〕h；受伤原因：交通伤23例，高处坠落伤16例，摔伤10例，其他7例。对照组年龄68～79〔平均(72.91±4.78)〕岁；男37例，女14例；入院时间3～47〔平均(21.36±2.97)〕h；受伤原因：交通伤24例，高处坠落伤14例，摔伤8例，其他5例。两组一般资料包括年龄、性别、发病至入院时间和受伤原因比较无统计学差异(P>0.05)。所有患者经永康市第一人民医院伦理委员会审核且批准者。

1.2纳入标准及排除标准 纳入标准：①患者临床症状主要表现为头痛、运动障碍、呕吐及昏迷等，且经CT检查证实；②患者发病至入院时间48 h内；③患者年龄≥65岁；④签订知情同意书者。排除标准：①合并肝肾功能、心肺功能严重异常者；②合并凝血功能异常者；③合并其他脑部器质性病变者；④精神疾病者；⑤手术或麻醉禁忌者。

1.3治疗方法 对照组：采用开颅硬膜外血肿清除术治疗，具体方法如下：在气管插管全身麻醉后，按照患者血肿灶选择相应的体位和开口位置，常规开颅清除血肿块，给予患者充分止血，翻开骨瓣后，选取脑压板经硬膜外剥除血肿，根据需要进行电凝止血。悬吊硬脑膜，常规处理死腔且进行止血后，进行留置导管、骨瓣复位和缝合等处理。观察组：采用颅内血肿微创引流术治疗，具体方法如下：采用局部麻醉后，利用颅脑CT定位血肿灶，且以电钻标靶，以患者脑内血肿块位置视为靶心；保持颅骨与一次性颅内血肿穿刺针成90°，穿刺至血肿腔室，并且经侧孔将患者腔内液体导出，清洗肿块固态部分，取适量冲洗液进行多次清洗，待流出液体呈清亮色为止；给予患者注射血肿硬化剂，以利于能够溶解肿块固态部分，便于开放引流；术毕，根据常规标准每日3～4次冲洗血肿腔。

1.4观察指标 ①观察两组手术指标变化；②观察两组术前和术后3 d血清炎症因子变化，包括白细胞介素(IL)-6、C反应蛋白(CRP)和肿瘤坏死因子(TNF)-α，分别于术前和术后3 d抽取患者3 ml外周静脉血，以离心时间12 min，离心转速3 000 r/min，离心半径15 cm，分离血清，置于-20℃保持待测，采用免疫比浊法测定CRP含量，采用酶联免疫吸附试验测定IL-6和TNF-α含量；③观察两组术前和术后3 d应激反应指标变化，包括皮质醇(Cor)和去甲肾上腺素(NE)，取上述血清标本，采用放射免疫法测定Cor含量，采用高效液相色谱-电化学检测法测定NE含量。

1.5疗效判定标准 术后按照格拉斯哥昏迷评分(GCS)标准进行疗效判定，包括良好、中残、重残、植物生存和死亡。

1.6统计学方法 采用SPSS22.0统计软件进行χ2及t检验。

2 结 果

2.1两组手术指标比较 观察组术中出血量和术后并发症显著少于对照组，手术时间和住院时间显著短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2两组术前和术后3 d血清炎症因子水平比较 两组术前血清IL-6、CRP和TNF-α含量比较差异无统计学意义(t=0.397、1.184、0.574，均P>0.05)；两组术后3 d血清IL-6、CRP和TNF-α水平较术前显著升高(观察组：t=7.099、11.620、12.847，对照组：t=17.927、21.121、19.666，均P<0.05)；观察组术后3 d血清IL-6、CRP和TNF-α含量显著低于对照组(t=20.455、14.146、15.629，P<0.05)。见表2。

表2 两组术前和术后3 d血清炎症因子水平比较

与本组治疗前比较:1)P<0.05；与对照组术后3 d比较:2)P<0.05，下表同

2.3两组术前和术后3 d应激反应指标水平比较 两组术前血清Cor和NE含量比较差异无统计学意义(t=0.542、0.669，均P>0.05)；两组术后3 d血清Cor和NE含量较术前显著升高(观察组：t=9.942、9.211，对照组：t=22.254、23.700，均P<0.05)；观察组术后3 d血清Cor和NE含量显著低于对照组(t=20.634、13.532，均P<0.05)。见表3。

表3 两组术前和术后3 d应激反应指标水平比较

2.4两组疗效比较 观察组术后良好47例，中残5例，重残2例，植物生存1例，死亡1例；对照组良好27例，中残10例，重残8例，植物生存3例，死亡3例。观察组总有效率(83.93%)显著高于对照组(52.94%，χ2=12.016，P<0.05)。

3 讨 论

脑外伤硬膜外血肿具有病情进展快、发病急等特点，若不能及时有效治疗，则会使其病情进一步发展，危及患者生命安全〔5〕。传统开颅硬膜外血肿清除术治疗脑外伤硬膜外血肿患者能够降低颅内压、彻底清除脑部血肿，但其术后并发症较多、损伤较大、出血多，且该手术方法需在全麻状态下进行，可能使患者循环系统和呼吸系统损害，影响患者康复〔6〕。颅内血肿微创引流术作为一种微创手术，相比于传统开颅硬膜外血肿清除术具有并发症少、操作简便及创伤小等特点，已逐渐应用于临床〔7〕。本研究表明，颅内血肿微创引流术效果良好，认为其原因主要在于该手术方法采用局部麻醉，很大程度上降低了麻醉对患者循环系统的影响，且该手术过程中对脑组织影响较小，明显缩短了手术时间，并且在CT引导下能够准确定位血肿位置，而降低术中出血量且可减少术后并发症，有利于患者康复。手术作为一种创伤性操作，会引起不同程度应激反应。IL-6是一种促炎症因子，其含量升高与机体创伤、应激等相关。CRP主要是由肝脏合成的一种急性时相反应蛋白，当机体受到创伤时含量迅速升高。TNF-α是一种主要由活化单核/巨噬细胞产生，该炎症因子对肝细胞急性期蛋白合成具有诱导重要，并且可参与某类自身免疫疾病的病理损伤过程〔8～10〕。本研究结果显示，两种手术方法均会引起不同程度炎症反应，而颅内血肿微创引流术引起的炎症反应小。应激主要是机体在各种内外环境因素刺激下发生的一种非特异性全身反应，由于手术作为外环境因素，是重要的一类应激源〔11〕。手术应激通过外周神经传入中枢，反射性引起交感神经和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋，启动肾上腺皮质促使包括粒细胞、淋巴细胞和巨噬细胞等炎性细胞活化，使得血管紧张素被激活〔12〕。适当的应激反应是机体对内外界损害的一种正常抵抗反应，而当应激反应过度则会使组织损害加重。Cor是一种机体应激反应的敏感性指标。内部刺激或外部刺激均会造成Cor分泌，且Cor分泌与应激反应的严重程度呈正相关，且进一步导致NE水平升高〔13〕。本研究结果显示，两种手术方法均会引起不同程度应激反应，而颅内血肿微创引流术引起的应激反应小。