保肛术与腹会阴联合直肠癌根治造瘘术治疗老年低位直肠癌的效果及对生活质量的影响比较

宋建宁 王 佾 李铁军 罗玉政 杜俊义 郭 伟

(重庆市第九人民医院普外科,重庆 400700)

老年低位直肠癌患者并发症较多，预期寿命较短；而传统的腹会阴联合直肠癌根治造瘘术(Miles)为了完全清理低位直肠癌病灶，清扫范围较大，常累及肛门括约肌，影响患者预后。另外，老年直肠癌患者需要永久性腹壁结肠造口，因此最大程度保留肛门括约肌、维持肛门正常功能是老年低位直肠癌患者的主要需求〔1〕。相关研究表明，低位直肠癌病灶下缘的安全距离需要保持在5 cm以上，同时肛管长约3 cm最佳〔2〕。Miles术是手术治疗8 cm以内低位直肠癌患者的标准术式〔3〕。在Miles术的基础上改进手术方式，清扫病灶的同时最大程度保留肛门的保肛术已成为临床应用的主要手术方式〔4〕。目前，如何控制根治术后的局部复发率，提高患者生存率已成为当前研究热点。本研究旨在探讨保肛术与Miles术治疗老年低位直肠癌的疗效及对患者生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取重庆市第九人民医院2014年3月至2015年1月收治的老年低位直肠癌患者50例，纳入标准：(1)经病理检查及实验室检查确诊为低位直肠癌；(2)临床病历资料完整；(3)患者或家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)既往有肛门手术史或放、化疗史的患者；(2)有外伤史或肛门失禁、狭窄患者；(3)失访或无法配合随访者；(4)存在淋巴系统转移者；(5)意识不清，无行为能力的患者；(6)精神系统疾病的患者。按照乱数表法分为观察组与对照组各25例。观察组男14例，女11例，年龄60～79岁，平均(71.51±3.75)岁；肿瘤至肛缘距离3～8 cm，平均(5.54±1.32)cm；分化程度：高分化11例，中分化9例，低分化5例；Dukes分期：A期13例，B期8例，C期4例；病理类型：乳头状癌9例，管状腺癌10例，黏液腺癌6例。对照组男16例，女9例，年龄61～78岁，平均(72.39±4.36)岁；肿瘤至肛缘距离3～7 cm，平均(5.63±1.39)cm；分化程度：高分化10例，中分化8例，低分化7例；Dukes分期：A期10例，B期10例，C期5例；病理类型：乳头状癌8例，管状腺癌9例，黏液腺癌8例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合该院伦理委员会制定的相关规定，并已获得委员会批准。

1.2方法 两组术前均给予相关常规检查，使用抗生素、纠正水电解质紊乱，行全身复合麻醉；由同一组医师完成手术，辅材为一次性使用。观察组给予保肛术治疗，患者取截石位，常规消毒、铺巾，麻醉后待肛门括约肌完全松弛状态时，以电刀取肛旁切口，钝性分离软组织，探及肠系膜下血肿，行高位结扎。结扎后使用血管钳钝性分离后间隙，严格遵照无瘤操作原则、TME原则，两边扩散分离组织并向前进行分离；手术过程中，注意保护输尿管及生殖神经，避免误伤；主刀医师对肿瘤病灶进行清除的过程中，必要时行盆腔侧壁淋巴结清扫。直肠系膜至远端时生理解剖形态逐渐变细，最终与盆底肌、肛管外括约肌组成肌管平面，术中在瘤体下缘1.5～2.0 cm处使用闭合切割器进行直肠肠管的切断分离操作，术中荷包钳钳夹于直肠近端距肿瘤病灶5 cm以远部，切除分离肿瘤。待确认肿瘤及淋巴结清扫完全后，以吻合器蘑菇头置入保留的直肠管内，冲洗远端直肠，使直肠后壁/肛管与结肠端端吻合。对照组行Miles术，术中将肿瘤病灶部位游离约4 cm，取左下腹部造瘘口，行残端吻合。两组术后进行常规抗感染等对症治疗。为消除局部感染，患者5 d内需进行高锰酸钾坐浴。同时进行扩肛处理，尽早排出肠腔内气体及积液。术后根据病理分期决定是否进行放化疗。

1.3观察指标 (1)围术期情况(术中出血量、手术时间、术后恢复正常排便时间、术后排气时间、住院时间)。(2)采用自制评分量表评价术后生活质量，生活质量评分量表包括抑郁、食欲、焦虑、睡眠质量、排便、日常生活、家属理解、疾病、疲乏、治疗态度等10个项目，每个项目5分，总分50分，0～5分为差，6～20分为中，21～38分为良，39～50分为优，得分越高表明生活质量越高。优良率=(优+良)÷病例总数×100%。(3)术后并发症：包括造瘘口狭窄/坏死、术后切口出血、性功能障碍。(4)随访1年，通过电话或门诊复查等方式统计两组盆腔复发率、吻合口复发率及术后1年生存率。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1两组围术期情况比较 观察组术后恢复正常排便时间、术中出血量、术后排气时间及住院时间显著低于对照组(P<0.05)，而两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组围术期情况比较

2.2两组生活质量比较 观察组生活质量优良率〔22例(88.00%)，优8例，良14例，中3例，差0例〕明显高于对照组〔17例(68.00%)，优4例，良13例，中8例，差0例；χ2=9.265,P=0.002〕

2.3两组术后并发症比较 观察组术后发生造瘘口狭窄/坏死2例，术后切口出血1例，性功能障碍2例；对照组术后发生造瘘口狭窄/坏死2例，术后切口出血3例，性功能障碍4例，观察组术后并发症发生率为20.00%(5/25)，明显低于对照组的36.00%(9/25；χ2=2.960，P=0.037)。

2.4两组复发率与生存率比较 观察组盆腔复发率〔1例(4.00%)〕、吻合口复发率(0例)低于对照组〔5例(20.00%)，4例(16.00%)〕，而1年生存率〔23例(92.00%)〕高于对照组〔17例(68.00%)〕，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

3 讨 论

目前临床上治疗老年低位直肠癌的方式以手术为主，传统的Miles术是近半个世纪以来治疗的金标准〔5,6〕。Miles术虽然可以挽救患者生命，但其造瘘口给术后的生活带来较多不便，导致患者术后的生活质量明显下降〔7,8〕。随着人们对医疗技术要求的不断提高，在治疗患者病症的同时改善生存质量是近年来不断探索的热点。临床上直肠癌患者行手术治疗时，是否保留肛门主要取决于肿瘤病灶与肛缘的距离〔9〕。Miles术首要考虑因素仍旧限制于肿瘤病灶的淋巴结转移规律认知，临床上能够保留患者肛门括约肌，对于患者术后的生存质量极为重要，也是进一步保存肛门功能的重要条件〔10〕。直肠癌患者肿瘤病灶发生在腹膜反折平面以上，远端扩散较少，即使发生于晚期肿瘤患者，直肠癌病灶也仅仅向下逆行扩散2 cm以内〔11〕。肿瘤病灶的发生、扩散的特点为保留肛门提供一定的理论依据，保留盆腔神经是直肠癌根治术的必要遵循原则〔12〕。双吻合器技术为临床手术中直肠吻合术提供了有效途径，本次研究中观察组的术式操作中保留了肛门括约肌，术中在瘤体下缘1.5～2.0 cm处行直肠肠管的切断分离操作，充分把握了肿瘤发生处于腹膜反折平面以下的特点，在术中合理区分术区直肠，故进一步在直肠近端距肿瘤病灶5 cm以远部切除肿瘤，完好地保留了肛周肌肉，保留肛门括约肌的功能有助于患者术后的康复。本次研究观察组使用的保肛术，操作过程中遵循了盆腔自主神经手术的手术规范，最大程度保留老年患者术后排尿功能及性功能，有利于患者术后功能的恢复，缩短住院时间。低位直肠癌保肛术安全可靠，主要因为保肛术保留了一定的盆腔自主神经及肛门括约肌，有利于术后肛门及鞍区功能的恢复。观察组术后的生活质量优于对照组，与李世拥等〔13〕研究结论相符。 复发率和生存率是癌症患者治疗有效性及安全性评价的重要观察指标，通过对患者进行1年的随访观察，结果显示低位直肠癌保肛术一定程度上可以改善老年患者术后预后，有利于术后康复，提高老年患者术后的生存质量。

综上，保肛术治疗老年低位直肠癌的疗效优于Miles术，患者围术期情况更好，术后并发症更少，术后恢复更快，能够提高患者术后生活质量及改善预后。