管状胃宽度与中老年食管癌术后抗胃食管反流的相关性

张 克 李德冰

(河南科技大学第一附属医院胸外科，河南 洛阳 471003)

目前患者临床超过90%的采用部分胃食管切除后选择胃作为食管的替代物〔1〕。胃代食管主要采用管状胃和全胃两种方式。管状胃虽然在手术难度和费用方面没有优势，但其在减少胃及血管的张力、延长残胃长度、术后心肺功能影响小等优势，临床选择管状胃代食管的患者越来越多〔2，3〕，成为临床治疗中老年食管癌患者的主流手术方案。从胃食管反流的发生原理，我们分析管状胃的宽度对患者术后发生胃食管反流应该有一定的相关性〔4〕，本组资料对中老年食管癌患者采用不同的管状胃宽度进行胃食管重建，分析不同宽度患者术后胃食管反流的相关指标，为临床中老年食管癌患者手术方案的选择提供参考。

1 资料和方法

1.1一般资料 选择2016年1月至2017年1月在河南科技大学第一附属医院接受根治术联合管状胃重建胃食管治疗的食管癌60例患者，所有患者符合《卫生部中老年食管癌规范化诊疗指南》中中老年食管癌的诊断标准。其中Ⅰ期20例、Ⅱ期22例和非侵及主动脉和气管的Ⅲ期患者18例。纳入标准〔5〕：①符合中老年食管癌诊断标准；②符合手术治疗指征；③年龄48～60岁;④经本院伦理委员会审核批准，患者及家属签署知情同意书。排除标准：①合并其他全身急慢性炎性疾病；②合并严重心、肝、肺、脑等重要脏器功能障碍；③排除有精神病史，不能正常交流。④未签署知情同意书者。根据术中管状胃的吻合途径(颈部吻合、胸腔吻合)及管状胃不同宽度(≥3 cm、<3 cm)进行分组，分别为：颈部吻合+≥3 cm组(14例)、颈部吻合+<3 cm组(15例)、胸腔吻合+≥3 cm组(15例)与胸腔吻合+<3 cm组(16例)。四组性别、年龄、疾病分期、组织学分类及肿瘤部位比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 四组临床资料比较(n)

1.2方法 所有中老年食管癌患者采用中老年食管癌根治术手术治疗，切除肿瘤周围5 cm范围内的食管及胃，清扫淋巴结，裁制管状胃与食管吻合，根据患者切除食管长度，由食管入口至胸廓入口中点处划分为上、下两段，吻合口位置于两段之间随机进行颈部吻合或者胸腔吻合。吻合口采用丝线浆肌层包埋，随机按照≥3 cm和<3 cm裁制管状胃宽度。

1.3观察指标 所有患者于术后第11天开始行24 h食管pH监测，连续监测3 d，指标包括：反流次数、pH<4的累积时间，收集患者术后是否出现临床症状(胃灼痛、胸痛、咽部异物感、咳嗽、哮喘等)等的次数及出现临床症状的时间，所有患者与术后第14天行内镜检查，观察患者食管黏膜并对其进行病理组织学胃黏膜炎症分级〔6〕。将所有出现反流症状患者的管状胃宽度和食管黏膜炎症分级进行相关性分析。

1.3.124 h食管pH监测 用Digi-trapperMKHI型便携式pH值监测仪(CTD-SYNECTICS公司生产)对所有患者进行24 h pH监测，于吻合口上方5 cm处放置pH电极，注意电极应确保浸入胃液中，得到有效测量数据。将电极与监测记录仪连接，24 h后取出pH电极，将记录仪与电子计算机连接，输入数据并储存，对检测结果进行分析。连续监测3 d。

1.3.2胃镜检查及病理组织学检查 所有出现胃食管反流症状的患者均进行胃镜检查以及病理组织学检查：病理组织学诊断食管黏膜炎症分级：轻度，炎症细胞浸润深度累及黏膜浅层<1/3；中度，1/3≤炎症细胞浸润深度累及黏膜浅层≤2/3；重度：炎症细胞浸润深度累及黏膜浅层>2/3。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行χ2、t检验、单因素方差分析、LSD-t检验、Pearson相关性分析。

2 结 果

2.1四组监测期内反流症状、反流症状率、pH值<4比较 四组出现反流症状的次数、反流临床症状发生率、pH值<4的累积时间均存在明显差异，且差异有统计学意义(P<0.05)；颈部吻合+<3 cm组出现反流症状的次数、pH值<4的累积时间、患者反流临床症状发生率均明显低于其他三组(P<0.05)，见表2。

表2 各组监测期内反流症状、反流症状率、pH值<4比较

与颈部吻合+<3 cm组比较：1)P<0.05，下表同

2.2不同组间内镜下食管黏膜病理组织学炎症分级 不同组间内镜下食管黏膜病理组织学炎症分级差异有统计学意义(P<0.05)，颈部吻合+<3 cm组患者食管黏膜炎症分级最轻，见表3。

2.3管状胃宽度与胃食管反流相关性 出现反流症状患者的管状胃宽度和食管黏膜炎症分级、胃食管反流症状次数(r=0.401，P<0.05)及pH值<4(r=0.452,P<0.05)呈线性相关(r=0.413，P<0.05)，管状胃宽度增加，食管黏膜炎症分级越严重，反流症状的次数、pH值<4的累积时间越高。

表3 不同组间食管黏膜病理组织学炎症分级比较(n)

3 讨 论

目前手术是治疗中老年食管癌的首选方法，胃食管反流、术后吻合口瘘、吻合口狭窄是常见并发症。但目前尚未发现非常有效的手术方案降低上述并发症发生率〔7，8〕。患者术后出现胃食管反流，对患者的生活质量及预后质量造成严重影响。胃食管反流与胃、食管的位置分布、尺寸大小、胃酸的分泌等多种因素相关〔9，10〕。较之于全胃代食管手术，管状胃代食管手术具有诸多优点，更为临床患者所接受〔11〕。但管状胃食管替代术并不能有效降低术后的胃食管反流发生率。管状胃的大小、形状、位置对食管反流的发生均应有影响。管状胃可以延长胸胃长度，满足胸腔镜手术食管胃重建颈部吻合的需要，有研究证实食管胃吻合口位置越高，胃食管反流程度越轻〔12，13〕。

鉴于此，我们对采用管状胃替代食管术的患者采用不同的管状胃裁制宽度及吻合位置，观察其对患者术后胃食管反流的影响，结果显示颈部吻合+管状胃宽度<3 cm组患者术后发生反流症状的次数、反流临床症状发生率、pH值<4的累积时间均明显降低，且内镜下食管黏膜病理组织学炎症分级也明显减轻。分析管状胃食管替代术中管状胃裁制不同宽度降低反流的发生率的可能因素主要有：通过对部分胃小弯组织实施切除，降低了胃壁的面积，降低了胃体分泌胃酸的量，缓解了胃酸在活动过程中上涌造成对食管的侵袭概率，降低了胃食管反流的概率。食管的表面不具有胃壁表明的保护膜，对胃酸较为敏感，造成患者出现胃灼痛、胸痛、咽部异物感、咳嗽、哮喘等临床症状，给患者带来不良感受〔14〕。同时管状胃的宽度小，胃的容量相对小，利于胃的及时排空，降低胃食管反流的发生〔15〕。

综上所述，中老年食管癌术后采用管状胃重建胃食管，胃食管的宽度对患者术后出现胃食管反流密切相关，术中因为患者个体原因无法将管状胃宽度控制到合适范围时，应加强患者反流相关指标监测，便于及早采取措施防治胃食管反流，提高患者预后质量。