不同血液透析治疗对慢性肾功能衰竭患者矿物质骨代谢异常的影响

朱华威

作者单位：浙江省金华文荣医院内科（金华321017）

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是终末期肾脏病患者有效的治疗方式，随着近年来血液透析技术的不断提高，透析相关并发症发生率逐渐减少，从而有效提高患者的生命质量并延长患者寿命[1-2]。研究显示，终末期肾脏病透析患者存在普遍的矿物质骨代谢异常，而慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）与各种透析相关并发症的发生、心血管钙化以及患者死亡率之间有着密切的联系[3-4]。作为维持终末期肾脏病患者生命的基本治疗手段，每种透析技术对物质的清除情况有所不同，采取何种治疗方式减轻患者矿物质骨代谢异常，是临床工作者关注的焦点之一[5]。本研究探讨分析不同血液透析方式对患者矿物质骨代谢异常的影响，为改善终末期肾脏病患者生存质量，延长患者生存时间提供临床治疗依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015 年6 月—2016 年12 月浙江省金华文荣医院内科收治的慢性肾功能衰竭且维持性血液透析12 个月以上患者106 例作为研究对象，均符合CKD-MBD 诊断，根据患者透析方式将106 例患者分为观察1 组43 例、观察2 组30 例、观察3 组33 例。本研究经我院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）维持性血液透析12 个月以上；（2）符合CKD-MBD 相关诊断标准；（3）患者年龄20～75 岁；（4）近期病情稳定；（5）预计生存期＞1 年。排除标准：（1）近2 个月内发生脑血管意外患者；（2）透析龄超过10 年患者；（3）曾诊断为原发性骨质疏松症；（4）合并严重血液系统疾病、骨肿瘤、晚期肿瘤患者。

1.3 血液净化方法 每周透析治疗3 次，每次时间4h，使用费森尤斯4008S 透析机，碳酸氢盐透析液，透析血液流量在250～300mL/min，透析液钙浓度1.25mmol/L，透析液流量500mL/min。观察1 组采取低通量透析，透析器F6，聚砜膜，膜面积为1.3m2，超透率为5.5mL/（h/mmHg）；观察2 组采取高通量透析，透析器P1350，聚砜膜，膜面积为1.35m2，超透率为34mL/（h/mmHg）；观察3 组采取高通量透析滤过，高通量透析方式与观察2 组相同，每周进行1 次血液透析滤过，每月透析滤过次数约为总透析次数的30%。

1.4 CKKD-MBD 药物治疗方法 参照2013 年中华医学会肾脏病学分会所拟定的“慢性肾脏病矿物质骨异常诊治指南”[6]。活性维生素D 制剂为骨化三醇，根据患者血钙、血磷、全段甲状旁腺素（iPTH）水平调整使用剂量及使用时间；磷结合剂为醋酸钙，0.667g/片，每天服用3～9 片，参照患者血钙、血磷水平适当调整使用剂量。

1.5 观察指标及评价标准 分别在研究开始时、6个月时测定患者血钙（Ca）、血磷（P）、全段甲状旁腺素（iPTH）、I 型前胶原氨基末端肽（PINP）、成纤维生长因子23（FGF-23），以及骨密度（T）水平。骨质疏松诊断标准：T≤2.5。参照美国肾脏病基金会2003 年《慢性透析患者骨代谢和骨病控制指南》中相关要求：慢性肾脏病5 期患者血钙应控制在2.10 ～2.37mmol/L 之间，血磷控制在1.13～1.78mmol/L 之间，钙磷乘积在＜55mg2/dl2，iPTH 在150～300pg/ml 之间。

1.6 统计学方法 应用SPSS22.0 统计软件进行数据处理分析，两组计量资料比较采用t 检验，三组计量资料比较采用方差分析；两组计数资料比较采用χ2检验，三组计数资料比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者基础资料比较 三组患者临床资料差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 三组患者骨代谢相关指标比较 观察1 组患者治疗6 个月Ca、P、iPTH、PINP、FGF-23 水平均无明显变化（P＞0.05）；观察2 组患者治疗6 个月iPTH 水平显著降低（P＜0.05），Ca、P、PINP、FGF-23 水平无明显变化（P＞0.05）；观察3 组患者治疗6 个月iPTH、PINP、FGF-23 水平显著降低（P＜0.05），Ca、P 水平无明显变化（P＞0.05）。组间比较，观察2 组、观察3 组治疗6 个月iPTH 水平明显低于观察1 组（P＜0.05），治疗6 个月观察3 组组PINP、FGF-23 水平明显低于观察1 组、观察2 组（P＜0.05），见表2。

表1 三组患者临床资料比较

表2 三组患者骨代谢相关指标比较（）

表2 三组患者骨代谢相关指标比较（）

注：与观察1 组同期比较，*P＜0.05；与观察2 组同期比较，△P＜0.05；观察1 组采用低通量透析；观察2 组采用高通量透析；观察3 组采用高通量透析滤过

组别 例数Ca（mmol/L）P（mmol/L）iPTH（pg/mL）PINP（ng/mL）FGF-23（ng/mL）观察1 组43治疗前2.38±0.752.18±0.54408.95±45.63158.49±37.85426.85±103.19 6 个月2.45±0.642.33±0.60419.35±48.30160.74±32.08441.27±98.40 t 值0.4661.2191.0260.2970.663 P 值 ＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05观察2 组30治疗前2.27±0.712.23±0.68412.75±54.93150.93±41.26437.46±90.75 6 个月2.31±0.522.16±0.63368.59±49.02*146.33±52.03421.56±108.29 t 值0.2490.4143.2850.3790.616 P 值 ＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05观察3 组33治疗前2.30±0.842.21±0.72409.85±57.38154.83±37.69427.59±96.39 6 个月2.19±0.772.09±0.84330.95±49.06*△136.58±34.59370.57±85.41*△t 值0.5550.6236.0042.0492.543 P 值 ＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 三组患者骨质疏松患病率比较 治疗6 个月三组患者骨质疏松患病率与入组时比较差异无统计学意义（P＞0.05），三组骨质疏松患病率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 三组患者骨质疏松患病率比较[例（%）]

2.4 三组患者透析后血清钙、磷、钙磷乘积及iPTH达标率比较 透析6 个月后，三组血清钙、磷以及钙磷乘积达标率比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察3 组iPTH 达标率显著高于观察1 组（P＜0.05），见表4。

表4 三组患者透析后血清钙、磷、钙磷乘积及iPTH 达标率比较[例（%）]

3 讨 论

随着血液透析患者透析龄的增加，患者骨折风险明显在增加，根据美国肾脏病数据库调查报告结果显示，血液透析患者发生髋部骨折的风险为普通人群的17 倍；此外，患者血钙、血磷、钙磷乘积以及iPTH 水平超过一定范围，与血液透析患者死亡风险的升高有着密切联系[7]。因此，改善血液透析患者机体矿物质骨代谢具有着重要的临床价值。文献报道，对于血液透析患者，血磷水平正常患者仅占39.6%，血钙水平正常患者仅占53.5%[8]，可见血液透析患者CKD-MBD 形势的严峻及治疗的困难。血液透析患者MBD 是由于骨转换加速，成骨细胞以及破骨细胞的活性失衡从而导致矿化异常以及骨吸收异常，从而影响患者骨强度，从而表现出不同程度的骨质疏松、骨量减少以及纤维性骨炎等[9-10]。

高通量血液透析原理包括对流、吸附、弥散作用[11-12]。文献报道，与低通量透析相比较，采取高通量血液透析可更多的清除血磷及iPTH[13]。但是也有学者[14]指出，采取高通量透析并不能有效清除iPTH 以及血磷，但是在弥散基础上加入透析滤过即对流，可有效增加对iPTH 及血磷的清除效率。本研究结果显示，采取高通量血液透析可有效提高对iPTH 的清除率，而采取高通量血液透析滤过则在有效清除iPTH的基础上对PINP、FGF-23 进行有效清除。对比分析三组患者透析6 个月后血清钙、磷、钙磷乘积及iPTH 达标率，结果显示，观察3 组iPTH 达标率显著高于观察1 组（P＜0.05）。FGF-23 作为一种重要的调节因子，随着患者肾功能下降、血磷升高，促进机体FGF-23 分泌，而FGF-23 水平的升高可下调1a-羟化酶的表达，从而导致活性维生素D 合成减少，引发继发性甲状腺亢进，从而促进iPTH 的大量分泌[15-16]。PINP 是I 型胶原基因在成骨细胞内转译的一种多余肽链，可反映出成骨细胞合成骨胶原的能力以及骨转换情况，研究显示，肾功能不全患者血清P1NP 水平的升高与患者骨密度具有着密切的相关性[17-18]。随着iPTH 的有效清除，FGF-23 水平降低，抑制了破骨细胞活性，从而减低骨转换率，减缓骨吸收[19-20]。但是对比分析三组患者骨质疏松症发生率，结果显示，三组患者治疗前后骨质疏松发生率变化均无差异，且组间比较无差异。可能与观察时间较短、纳入样本量较小以及其他骨密度影响因素相关。

综上所述，不同血液透析方式对维持性血液透析患者矿物质骨代谢影响有所不同，与低通量透析相比较，高通量血液透析更有利于患者矿物质骨代谢指标的改善，且高通量血液透析滤过在骨代谢指标改善方面更具优势。