强化呼吸控制训练治疗脑卒中吞咽障碍疗效观察

王魏伟

作者单位：1 浙江中医药大学（杭州310053）；2 浙江省立同德医院康复科（杭州310012）

吞咽障碍是人体所需的营养物质不能安全、有效地经口摄入胃内[1]。脑卒中是最常见的引起吞咽障碍的中枢神经系统疾病之一[2]。近年来，吞咽训练已在临床上广泛开展。本研究在常规吞咽训练基础上强化呼吸控制训练，观察其对脑卒中吞咽障碍患者疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016 年6 月—2017 年12 月在浙江省立同德医院康复科、神经内科和神经外科接受康复治疗的脑卒中吞咽障碍患者60 例。采用随机数字表法分成观察组和对照组，每组30 例。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者均签署吞咽评估与训练知情同意书。

1.2 纳入标准 （1）符合中华医学会《中国脑血管疾病分类（2015）》脑血管疾病诊断要点[3]，且经CT 或MRI 检查存在脑出血或脑梗死；（2）意识清楚，生命体征平稳，无认知障碍或失语，可配合相关评估与治疗；（3）经“临床吞咽功能评估表”[4]评估存在吞咽障碍。

1.3 排除标准 （1）年龄小于18 岁或大于85 岁；（2）有重要脏器功能不全、严重肺部感染、恶性肿瘤、精神类疾病等。

2 方 法

2.1 治疗方法 两组患者均给予一般吞咽训练，具体方法为：（1）头颈部放松训练。包括低头-抬头、头左右偏、左右转头，各做5～10 次；（2）间接摄食训练。颌面、唇、舌、腭的感觉和运动训练，以及空吞咽练习；（3）对舌骨上吞咽肌群行低频电刺激训练；（4）对可部分经口进食患者，及时跟进直接摄食训练。包括进食环境、体位、进食卫生和安全的宣教，进食技巧的学习，吞咽辅助和代偿方法训练。训练每天1 次，每次30～45min，每周5 天。

观察组在上述吞咽训练基础上增加强化呼吸控制能力的训练：（1）腹式呼吸。吸气时引导气流使腹部隆起，呼气时腹部自然回复，对习惯胸式呼吸患者，先尝试仰卧位练习；（2）深呼吸与鼻吸口呼缩唇呼吸。鼻子吸气使腹式呼吸充分，再收拢嘴唇缓缓呼气放松；（3）模拟吹蜡烛或吹纸条，达到控制呼吸气流的作用；（4）咳嗽控制训练3～5 次。呼吸控制的训练在每次吞咽训练开始时进行，每次10～15min，每天1 次，每周5 天。

2.2 观察指标及方法 分别于治疗前和治疗4 周后，采用洼田“饮水试验”和藤岛“吞咽障碍临床疗效评价标准”评估患者吞咽功能。（1）洼田“饮水试验”[5]：共5 级，观察患者饮30mL 温开水的完成情况。Ⅰ级：能一次性喝完，且无呛咳；Ⅱ级：分2 次或以上喝完，且无呛咳；Ⅲ级：能一次性喝完，但发生呛咳；Ⅳ级：分次喝完且有呛咳；Ⅴ级：不能全部喝完，有呛咳。级数越高表示吞咽功能越差。（2）藤岛“吞咽障碍临床疗效评价标准”[6]：1～10 分直观陈述患者当前摄食吞咽水平。1 分：不能经口进食，也不能进行任何吞咽训练；2 分：仅可进行间接吞咽训练；3 分：可进行摄食吞咽训练，但不能经口进食；4 分：安慰性进食，需其他方式补充营养；5 分：可经口进食1～2 种食物，不充分，需其他方式补充营养；6 分：可经口进食3 种食物，部分仍需其他方式补充营养；7 分：可经口进食3 种食物，满足营养；8 分：除外特别难吞咽食物，均可经口进食；9 分：经口进食，仅需临床观察和指导；10 分：正常摄食。得分越高表示吞咽功能越好。

2.3 疗效标准 治愈：“饮水试验”达到Ⅰ级；显效：“饮水试验”提高2 级及以上；有效：“饮水试验”提高1 级；无效：级数无提高。以显效率比较吞咽功能改善情况，显效率=[（治愈例数+显效例数）/总例数]×100%。

2.4 统计学方法 应用SPSS15.0 统计软件包进行数据分析。计量资料以均数±标准差（） 表示，计量资料比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

表1 两组脑卒中吞咽障碍患者一般资料比较

3 结 果

3.1 两组脑卒中吞咽障碍患者基础资料比较 两组患者的性别、年龄、卒中类型、病程长短及洼田“饮水试验”分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

3.2 两组脑卒中吞咽障碍患者疗效比较 治疗4 周后，洼田“饮水试验”结果显示，观察组30 例中治愈10 例，显效13 例，有效4 例，无效3 例，显效率76.67%。对照组30 例中治愈7 例，显效8 例，有效10 例，无效5 例，显效率50.00%。两组比较，观察组显效率高于对照组（χ2=4.54，P＜0.05）。

3.3 治疗前后两组患者摄食吞咽评分比较 治疗后两组患者藤岛“吞咽障碍临床疗效评价标准”评分均较治疗前明显提高（t=3.94，P＜0.05）；组间比较，观察组摄食吞咽评分提高优于对照组评分（t=2.65，P＜0.05），见表2。

表2 两组脑卒中吞咽障碍患者藤岛摄食吞咽评分比较（分）

表2 两组脑卒中吞咽障碍患者藤岛摄食吞咽评分比较（分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05；对照组给予一般吞咽训练；观察组在一般吞咽训练基础上增加强化呼吸控制能力训练

组别 例数 治疗前 治疗后观察组302.98±1.618.11±0.87*△对照组303.01±0.976.32±1.42*

4 讨 论

脑卒中后吞咽障碍的发生率报道不一，急性期平均可高达50%以上。真性或假性球麻痹导致吞咽相关的神经、肌肉活动异常，使兼具呼吸与吞咽功能的动作执行出现不协调，更易诱发误吸等后果[7]。

洼田“饮水试验”是经典的吞咽功能筛查和评估工具，安全便捷；藤岛“吞咽障碍临床疗效评价标准”通过1～10 分客观、细致标记出患者当前的经口进食能力，已较多被应用于临床吞咽功能评估。

呼吸和吞咽关系密切，咽是其共同通道。在动作时相上，吞咽动作应在吸气结束后、呼气开始前完成。常规的吞咽训练围绕摄食吞咽的基本生理活动，对头颈、下颌、唇、面、舌、腭、咽肌等器官进行感觉刺激和运动练习，选择适宜的食物和辅助技术训练吞咽能力，并为患者寻找个体化的代偿技巧，从而改善吞咽状况[8-9]。这些是对吞咽动作的直接训练。而在呼吸控制训练中，腹式呼吸巩固呼吸深度和力度，使呼吸高效且提高肺功能；深呼吸不仅可改善全身氧供，也可训练呼吸动作的控制，为一些吞咽辅助和代偿技术提供良好的生理基础。鼻吸口呼、缩唇呼吸、模拟吹气可以促进呼吸的口鼻分离和对呼气气流的控制，也通过唇部动作的配合使吞咽从口腔期到咽期更加顺畅完成。咳嗽是人体最基础的反射动作之一，需要患者具备一定的肺活量、咽部力量等。同时，有效利用咳嗽也是吞咽功能的重要体现[10]。所有训练均通过自下而上地促进大脑皮质功能重组和延髓吞咽中枢功能重建，从而改善患者吞咽功能。本组资料显示，观察组30 例患者显效率（76.67%）和摄食吞咽评分（8.11±0.87）分明显优于对照组，说明呼吸控制训练的强化能较好促进卒中后吞咽障碍的疗效，与已有的研究[11-12]基本一致。

本研究的评估与训练方式较易开展，且相对安全，患者依从性好。存在的不足是限于仪器评估的不完善，未能运用吞咽造影这项评估“金标准”来进行疗效评定，力争在今后续研究中改进。