JNS：惊心动魄的取栓过程

杨中华

作者单位

100070 北京

首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心，脑血管病中心，神经重症医学科

2018年Journal of Neurosurgery杂志报道了1例血管内取栓联合外科手术治疗颈动脉闭塞和大脑中动脉栓塞的病例。

患者71岁，男性。既往高脂血症、高血压和阿司匹林过敏史。患者在医院餐厅中突然跌倒，出现左侧偏瘫和忽视，美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分18分。

计算机断层扫描（computed tomography，CT）平扫正常，Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score，ASPECTS）10分，CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）显示右侧颈内动脉颅外段（extracranial internal carotid artery，eICA）起始处闭塞，合并严重钙化，右侧大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）M1段闭塞（图1A～B）。CT灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）显示MCA主干梗死（不超过MCA分布区1/3），脑血容量（cerebral blood volume，CBV）下降，伴大片半暗带（图1C～D）。

在患者发病20 min开始重组组织型纤溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓治疗，发病30 min至导管室接受血管内治疗。

选择右侧股动脉穿刺，右侧颈总动脉造影显示右侧颈内动脉（internal carotid artery，ICA）起始处近全闭塞，颈动脉球部造影剂滞留，远端无血流（图2A）。采用各式微导管、导丝和技术，多次尝试皆无法通过ICA近端闭塞部位。

经过讨论，作者在超声指导下于eICA闭塞的远端经皮穿刺。放置6-Fr×10 cm鞘，未见回血。把6-Fr引导导管放置到颈部ICA远端，通过引导导管抽吸血栓后可见微弱的回血。复查造影显示床突上段ICA开放，但是右侧M1段闭塞（图2B）。采用取栓装置（single pass of the Solitaire clot retrieval system）进行MCA取栓，达到脑梗死溶栓分级（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）3级完全再通。从股动脉穿刺到再通的时间为101 min，从颈动脉穿刺到再通为15 min，从发病到再通为2 h（图2C）。

图1 患者CTA和CTP影像

图2 患者介入手术过程中DSA

尽管患者前交通动脉开放，但完成取栓后颈动脉鞘内的回血缓慢，提示侧支灌注不足。此时查体显示左侧下肢遵嘱，肌力3级，但是上肢不动。立即转送患者至手术室，紧急行颈动脉内膜剥脱手术以恢复足够的前向血流，并在直视下拔除颈动脉鞘（图3）。转运过程中，为了维持ICA远端不良的侧支灌注，给予小剂量肝素静脉推注（40 μ/kg），同时通过静脉输液管连接股动脉和ICA鞘。

颈动脉内膜剥脱术持续2 h，从rt-PA静脉溶栓结束到手术结束持续4 h，从症状发作到手术结束为5 h。手术成功，患者无明显并发症。

手术后磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）显示右侧MCA分布区皮层下区域梗死，无出血转换（图4）。

术后给予肝素滴注，目标部分凝血活酶时间（partial thromboplastin time，PTT）50～70 s。手术后第一日肝素替换为氯吡格雷，此时左下肢肌力4级，上肢2级，手术后第二日上肢肌力4级。发病7 d后出院。6个月随访，患者左上肢肌力4级，稍微辅助情况下可以行走，无吞咽或认知障碍，改良Rankin量表评分为2分。9个月后重返工作岗位。

图3 颈动脉内膜剥脱手术

图4 术后MRI