后路椎弓根螺钉内固定联合髂骨植骨术治疗老年患者AndersonⅡ型齿状突骨折

王勇

(武汉科技大学医学院 武汉科技大学附属天佑医院,湖北 武汉 430064)

李鲲

(华中科技大学同济医学院附属武汉市普爱医院,湖北 武汉 430030)

颈椎齿状突骨折是枢椎齿状突骨折最为常见的类型，大多发生者为高龄患者。根据Anderson分型以及Grauer改良的Anderson-D’Alonzo分型可将齿状突骨折分为多种类型，AndersonⅡ型齿状突骨折在老年中比较常见，大多数老年AndersonⅡ型齿状突骨折是由于跌倒、摔伤的轻微外伤所引起，其主要的受伤机制则是由于患者受伤时颈项部过度后伸引起[1]。老年齿状突骨折患者若不及时采用手术诊疗措施，而仅仅采取保守治疗，不仅会加大齿状突骨折后骨折处的不愈合率，还可能会因寰枢椎的不稳定性引发多种并发症，严重影响老年患者的生活质量水平[2]。所以，医学研究者认为老年齿状突骨折患者必须采用相关手术进行诊治，但目前临床上对于老年齿状突骨折的手术方法的选择存在着较大的争论[3]。现对我院2016年11月至2017年10月期间收治的AndersonⅡ型齿状突骨折老年患者16例，采用后路椎弓根螺钉内固定联合髂骨植骨术进行治疗，旨在探讨最佳治疗方法，现将有关情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院在2016年11月至2017年10月期间收治的AndersonⅡ型齿状突骨折老年患者16例。16例患者按照ASIA标准颈椎损伤为C级的有3例，D级有6例，E级为7例。患者受伤的原因：车祸受伤有4例，高空坠落的有3例，摔伤的有9例。采用随机数字表达法分为两组，每组各8例。研究组患者中男性5例，女性3例，年龄为60～78岁，平均年龄为(69.3±1.2)岁；对照组组患者中男性5例，女性3例，年龄为61～79岁，平均年龄为(69.5±1.6)岁。两组患者的一般资料有可比性(P>0.05)，均知情同意本研究，并经过医院伦理委员会批准。纳入标准：①根据Anderson分型情况，选取诊断为AndersonⅡ型齿状突骨折的患者；②患者存在不同程度的颈椎疼痛、麻木和僵硬感；③通过张口位颈椎正位和侧位x线片、CT检查明确患者骨折局部解剖的结构受到破坏或者颈髓受压变性等情况；④患者自愿接受本次研究治疗[4]。排除标准：①根据Anderson分型情况，患者非AndersonⅡ型齿状突骨折；②患者不愿意接受本次研究治疗。

1.2 方法

在进行手术之前，患者均要根据要求严格卧床，在平卧时进行枕颌带的牵引，牵引的重量根据患者的自身情况而定，一直持续到进行手术前。对于存在寰枢椎脱位的患者，不能强求此类患者完全复位，只要求枕颌带牵引良好[5]。

所有患者均进行后路双侧椎弓根螺钉固定技术，研究组则在后路椎弓根螺钉内固定的基础上联合髂骨植骨术进行治疗。患者均进行全身麻醉处理，在脊柱手术台上首先以仰卧卧的姿势行手术，在患者左侧的髂棘处用消毒铺巾进行处理，在髂棘处做5cm的切口后进行剥离，使左侧的髂骨充分显露出来，并选取适当适当的大小的骨块留着备用[6]。在患者的伤口位置留置恰当的引流管，并进行缝合。患者以仰卧位的姿势仰卧在手术台上，在进行颈部拉伸、牵引后使患者颈部处于中立位，且保持不动。从颈部的正中位沿着枕外隆凸的方向做大约8～10cm的切口，并将皮肤、筋膜和韧带依次切开，然后向远端扩大筋膜的切口，直至第3颈椎棘突位置，并继续向深处继续扩大，到达枕外隆凸位置，对椎旁肌分离时要注意力度，小心进行分离，使寰椎和枢椎充分显露在外面，接着沿枢椎椎弓上缘的位置对寰枢椎的关节囊进行分离，在进行分离时要防止寰枢关节外的静脉窦出血，若因损伤原因造成静脉窦出血，要及时采用明胶海绵填塞，进行压迫止血[7]。C2椎弓的进针位置位于C2椎弓的上、外象限，距离C2内缘位置和下关节突下缘位置约3～5mm。用磨钻或者尖椎对骨皮质进行破损，破损后用2mm的弹性椎弓根探子进行开道，探子开道的方向为向内20～30°、向外20～30°，刚到达骨皮质位置即可[8]。接着用探子对道壁杂质进行清除，清除干净后进行攻丝，在其内植入一根直径3.5mm且长度适当的椎弓根螺钉，然后用神经剥离器对寰椎以及枢椎间的关节囊进行小心剥离，在寰椎后弓和寰椎侧块连续的地方的中点偏下的位置则是寰椎椎弓根针的进针点，用探子进行方向探明，方向大约为前后位直下或者稍微偏内的前弓中央的位置，向内约10°、向头约10°，正好经过寰椎前皮质，确认无差错后，植入螺钉[9]。将合适长度并且预弯好的连接杆连接在合适位置，进行复位固定，并且采用咬骨钳将寰椎后弓、棘突骨和枢椎椎板皮质去掉，在侧髂后弓的棘处取一块骨块，并去掉其一侧的骨皮质，将骨块修剪成"H"形后，放置于寰椎后弓以及枢椎棘突之间[10]。手术之后，患者要卧床休息，并用颈托固定4周，且每月都要进行X线片拍摄复查。

根据手术前患者的CT影像，见图1，表明枢椎齿状突骨折，并根据Anderson-D’Alonzo分型分为Ⅱc型。在对患者进行后路椎弓根螺钉内固定联合髂骨植骨术治疗后，采用X线片显示椎弓根钉内固定满意，并且髂骨植骨处的位置优良，见图2。在进行后路椎弓根螺钉内固定联合髂骨植骨术治疗术后半年进行复查，颈椎正侧位显示椎弓根钉位置优良，且寰枢椎的序列排列完整，颈椎的张口位显示齿状突位置优良良好，并且骨折线模糊，骨折处基本完全愈合，植骨处也基本融合，见图3。

图1 患者术前CT三维重建示：枢椎齿状突骨折 图2 行后路椎弓根螺钉内固定联合髂骨植骨术后拔除引流管后复查X线

图3 术后半年复查颈椎正侧位片

VAS疼痛评分标准：0分：没有痛感；1～3分：有轻微的痛感，可以忍受；4～6分：患者有明显的疼痛感，且影响了睡眠；7～10分：患者有强烈的疼痛感，且无法忍受。生活质量水平的评分标准：治疗前后采用36条目健康量表对患者的社会功能、躯体功能、角色功能以及认知功能等方面进行评估，每一方面的满分值为100分，分数越高则说明患者生活质量水平越高。JOA评分标准采用文献[11]。NDI评分标准采用文献[12]。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者JOA评分和VAS疼痛评分比较

治疗前，两组患者的JOA评分、VAS疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗3、6个月后，研究组患者的JOA评分明显高于对照组(P<0.05)，研究组患者的VAS疼痛评分明显低于对照组(P<0.05)见表1。

表1 两组患者JOA评分和VAS疼痛评分比较

2.2 两组患者NDI评分比较

表2 两组患者NDI评分比较

治疗前，两组患者的NDI评分差异无统计学(P>0.05)，治疗3、6个月后，研究组患者的NDI评分明显低于对照组(P<0.05)，具体见表2。

2.3 两组患者生活质量水平比较

治疗前，两组患者的认知功能、躯体功能和角色功能和社会功能等方面的生活质量水平差异无统计学意义(P>0.05),治疗后，研究组患者的生活质量水平明显优于对照组(P<0.05)，具体见表3。

表3 两组患者生活质量比较

3 讨论

AndersonⅡ型齿状突骨折方向为斜行骨折或者粉碎性骨折，此类骨折对齿状突基底部的营养动脉产生了一定程度的影响，并且还会使齿状突基底部上升，导致齿状突出现供血不足的现象[13]。AndersonⅡ型齿状突骨折端的剪切力比较大，相比其他类型的齿状突骨折更容易产生骨折再移位或者是形成假关节的症状，并且 在诊治时容易出现误诊，外固定也不牢靠且有极高的不愈合率。所以，对AndersonⅡ型齿状突骨折患者进行后路椎弓根螺钉内固定联合髂骨植骨术治疗，有助于有效地恢复齿状突的结构稳定性。 颈椎旋转功能的活动基本上都由寰枢椎承担，枢椎齿状突由十字韧带包绕，它的前后均含有滑膜腔，有助于寰枢椎之间活动功能的有效进行，并且寰枢椎周围还存在着坚韧带和翼状带相连，这些韧带的存在有利的保持了齿状突和寰枢椎的稳定性[14]。齿状突的背部是脊髓。它的基部比较薄，所以此处发生伤害时，非常容易发生骨折。由于齿状突骨折极易损伤枢椎齿状突营养血管，并可导致寰枢关节不稳，严重可导致脊髓受损，甚至危及生命。齿状突骨折后引起寰枢关节的中轴结构丧失，方向不稳，均会导致不同程度寰枢关节脱位。 后路椎弓根螺钉内固定联合髂骨植骨术与Apofix椎板钩、Mgerl经寰枢椎螺钉传统的后路内固定技术相比，后路椎弓根螺钉内固定的手术方法可靠性、安全性和有效性更高，且在实际手术过程中对患者的侵袭性较小，植入椎弓根钉方便快捷，无需频繁透视确定位置，并且在术后远期发生颈椎疼痛的可能性减少[15]。通过本次的研究结果得，治疗前，两组患者的JOA、VAS和NDI评分以及生活质量水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后研究组患者的VAS评分和NDI评分明显低于对照组，且JOA评分明显高于对照组(P<0.05)，且研究组患者的认知功能、躯体功能和角色功能和社会功能水平明显高于对照组(P<0.05)。所以，后路椎弓根螺钉内固定联合髂骨植骨术治疗AndersonⅡ型齿状突骨折具有良好的治疗效果，可以成为临床上治疗AndersonⅡ型齿状突骨折优先选择的方法。综上所述，后路椎弓根螺钉内固定联合髂骨植骨术治疗老年患者AndersonⅡ型齿状突骨折不仅可以达到了良好的治疗效果，还可以改善患者的颈椎功能，提高生活质量水平，但是对于远期患者颈椎的旋转功能会产生不同程度的影响。