输尿管镜碎石取石术后放置双J管患者发生全身炎症反应综合征的风险因素分析

虞丽丽 太荣芬 虞娇 冯雯 李明慧 王佳

1云南省第一人民医院泌尿外科 650032 昆明

肾结石在世界范围内非常普遍，在亚洲其患病率为1%～5%，欧洲为5%～10%，北美为13%[1]。近年来，在发达国家中，儿科泌尿结石发病率逐年增加[2]。我国湛江地区男性尿石症的发病率是女性的2.55倍，男性好发年龄段为40～79岁、女性为40～69岁[3]。

输尿管镜碎石取石术是输尿管结石治疗主要措施之一[4]。为减少术后输尿管水肿、狭窄以及再发肾绞痛，术后通常留置双J管导尿[5]。然而，10%～85%留置双J管患者会发生各种并发症，包括感染、尿路感染、血尿等[6]。遗忘置留的双J管还会导致尿失禁和败血症[7]。全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)是指机体对各种严重损伤，包括感染、创伤、烧伤、缺氧和再灌注等引起的全身反应。目前，我国研究报道，输尿管镜碎石取石术后患者SIRS的发生率为5.2%～12.5%[8～10]。在临床上，SIRS是脓毒血症诊断标准之一[11, 12]。意大利威尼托在2008～2013年期间有6.302%的死亡与脓毒血症有关[13]。此外，SIRS也是急慢性肾病主要病因[14, 15]。为减少行输尿管镜碎石取石术后放置双J管患者发生SIRS的风险，对其风险因素进行研究具有重要意义。因此，我们回顾性分析了本科室行输尿管镜碎石取石术后放置双J管患者发生SIRS的风险因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年1月～2015年1月期间在我院行输尿管镜碎石取石术患者。排除标准：排除严重心肺疾病、服用免疫抑制剂、输尿管镜引起的穿孔等并发症患者。

临床资料收集患者姓名、性别、年龄、住院天数、临床诊断、手术名称、住院总花费、既往史(高血压、糖尿病、心血管疾病、结石手术)、T(体温)≥38℃、P(心率)(次/min)、R(呼吸频率)(次/min)、血液WBC计数、尿液WBC计数、血肌酐水平、肾脏是否畸形以及积水程度、术前是否行抗生素治疗、患者结石患侧及位置、结石负荷最长直径(cm)、结石数量、双J管留置与否以及型号(F5/F6)和数量、是否在术中使用抗生素以及术后抗生素使用情况等(表1，表2)。

1.2 手术方法

患者取截石位，采用腰麻加连续硬膜外麻醉或静吸复合全麻；麻醉成功后应用输尿管镜(Olympus)或输尿管软镜(Olympus)及钬激光机(VersaPulse PowerSuite, 60 W)，根据结石位置选择输尿管镜或输尿管软镜(结石位于输尿管中、下段一般选择输尿管镜，结石位于输尿管中、上段或肾盂内≤2 cm的结石一般选择输尿管软镜)，将输尿管镜或输尿管软镜置入患者输尿管，调整视野；窥清结石后经输尿管镜或输尿管软镜下操作腔道插入365 μm规格的激光传到光钎，将激光头直抵结石，通常设置能量1.0～1.2 J，频率8～10 Hz，从结石边缘开始，用光钎抵住结石并与结石表面形成一定角度，采用连续脉冲方式逐层将结石击碎，结石需粉碎至直径<3 mm，以利结石排出；碎石后输尿管内均留置F5/F6号双J管2～6周；术后常规行抗感染、排石、利尿治疗。

1.3 患者分组参考指标

①T(体温)>38℃ 或<36℃；②P(心率)>90次/min；③R(呼吸频率)>20次/min；④WBC数量>12×109或<4×109或未成熟中性粒细胞>10%；根据以上指标，定义术后2项及以上为SIRS组[16]。

1.4 随访

2014年1月～2015年1月期间在我院行输尿管镜碎石取石术患者进行院内随访情况如下：随访人数192例，其中有17例患者因双侧输尿管中、下段结石而行双侧输尿管镜碎石取石术；16例患者术中因肾脏或输尿管上端结石、结石负荷较大无法只通过输尿管镜碎石取石术完成，进而行经皮肾镜气压弹道碎石取石术；3例患者术中因结石负荷较大导致严重积水无法仅通过输尿管镜碎石取石术完成，继而行开刀取石术。

1.5 统计学方法

2 结果

本次研究纳入患者192例，男125例，女67例， 年龄10～80岁，平均(50.32±14.36)岁。住院3～30 d，平均(9.68±4.36)d，住院总费用6 562～26 396元，平均(15 165±10 894)元。192例中5.7%(11/192)术后出现SIRS表象(表1)。本研究中，14.58%(28/192)患者有合并高血压病史、5.21%(10/192)患者有糖尿病史、3.64%(7/192)患者有心血管病史、6.77%(13/192)患者有结石手术史、5.73%(11/192)患者诊断时感染、2.08%(4/192)患者有肾畸形、其中结石平均最大直径(1.02±0.49)cm、平均结石数量(1.16±0.53)枚。单因素分析发现，术后发生SIRS风险因素包括：诊断时感染(P=0.043)、肾畸形(P=0.006)、血肌酐水平增加(P=0.008)。两组患者年龄、性别、既往史(高血压、糖尿病、心血管疾病以及结石手术)、术前体温、术前P(心率)(次/min)、术前R(呼吸频率)(次/min)、血液白细胞数量、尿液白细胞数量、肾脏积水程度、结石患侧、术前是否抗生素治疗、手术方式、结石位置、结石负荷最长直径、结石个数、双J管留置数量、双J管留置型号大小、术中抗生素治疗等均差异无统计学意义(表2)。此外，对单因素分析结果中潜在风险因素(P<0.3)进行多因素Logistic回归分析显示：肾畸形是术后发生SIRS的独立风险因素(P=0.025)(表3)。

表1 192例患者临床资料

表2 输尿管软镜碎石术后放置双J管192例患者发生SIRS单因素分析

表3 发生SIRS多因素分析

3 讨论

目前，我国有研究报道，输尿管镜碎石取石术后SIRS患者发生率为5.2%～12.5%[8～10]。可由缺血、创伤、一种或几种病原体合并感染引发的SIRS既是脓毒血症诊断标准之一，又是急慢性肾病主要病因[11, 12, 14, 15]。有人认为SIRS是一种自我防御机制，它利用炎症作为身体对化学、创伤或感染刺激引起的非特异性病原体的反应。

目前，关于输尿管镜碎石取石术后发生SIRS高危因素分析的研究发现：术前未放置双J管、近期因结石发热病史以及术中感染迹象是输尿管软镜碎石术后发生SIRS的高危因素[8]；输尿管置入数量、结石大小、手术时间、肾盂尿培养和结石培养是逆行肾结石手术 (retrograde intrarenal surgery，RIRS)发生SIRS的风险因素[9]；尿白细胞阳性、革兰氏阴性菌尿培养阳性、感染结石及术后肾功能恶化均为独立的危险因素，可在钬激光碎石术后预测SIRS[10]。此外，术前发烧、术前尿液培养阳性和手术时间大于60 min是老年患者输尿管结石输尿管镜下钬激光碎石术后泌尿系统感染的独立危险因素[17]。由于上述研究所报道的输尿管软镜碎石术后发生SIRS的高危因素不尽相同。因此，我院展开针对输尿管软镜碎石术后放置双J管患者发生SIRS的风险因素研究对临床具有重要意义。

本研究发现，5.7%(11/192)的患者行输尿管软镜碎石术后放置双J管发生SIRS，与高小峰等[8]报道5.2%(29/532)以及李佳胜等[10]报道6.1%(30/493)无显著差异，但显著低于Wang等[9]报道的12.5%；其中男性患者是女性患者的1.866倍，显著低于湛江地区2.55[3]。与SIRS未发生组相比，发生组平均住院费多花费1 645.04元，这表明：术后发生SIRS增加就医成本。

本研究单因素分析发现，诊断时感染、肾畸形、血肌酐水平升高会增加术后发生SIRS风险，其中SIRS发生风险因素感染和肾畸形曾被高小峰等[8]研究报道，而本研究发现血肌酐水平升高会增加术后发生SIRS风险有待增大样本量来证实。临床上，血肌酐水平是用于了解肾功能主要指标之一，当血肌酐水平超过133 μmol/L时，提示肾脏可能出现损伤(如：肾功能不全、肾衰竭)。本研究发现SIRS发生组血肌酐水平比未发生组高98.76 μmol/L，这提示：SIRS发生组可能存在肾脏损伤，而肾功能障碍与高发病率、死亡率和医疗费用有关[14, 15]，且肾功能障碍可导致多种严重疾病[18]。

此外，本研究进一步对单因素分析结果中潜在风险因素(P<0.3)进行多因素Logistic回归分析发现：肾畸形是术后发生SIRS的独立风险因素。尽管本次研究样本量较少，共有4个肾畸形患者，SIRS发生与未发生组各2例，但是肾畸形增加术后发生SIRS风险与高小峰等[8]研究报道一致，具体原因尚不清楚，还需进一步研究。

总之，本研究发现，诊断时感染、肾畸形和血肌酐水平升高会增加输尿管软镜碎石术后放置双J管患者发生SIRS的风险，其中肾畸形是其独立风险因素。因此，肾畸形增加输尿管软镜碎石术后放置双J管患者SIRS发生风险，术前应完成检查，预防SIRS所致的脓毒血症的发生。