经皮肾镜碎石所致尿脓毒血症危险因素分析及防治

鲁成军 王亦农 董自强 田金波 黄剑钊

1湖北省秭归县人民医院泌尿外科 443600 湖北秭归2宜昌市中心人民医院

相关调查研究表明，肾结石发病率呈逐年升高趋势，其已成为泌尿外科多发病、常见病[1]。目前，临床治疗肾结石已有多种方法，如药物排石治疗、体外冲击波碎石、开放手术取石等，但药物保守治疗及体外冲击波碎石治疗疗效欠佳，部分患者排石并不彻底，复发率高；而开放手术切开取石创伤大，术后恢复时间长。随着微创技术发展，PCNL作为治疗肾结石常见微创方式之一，因其具有碎石效果佳、创伤小及术后恢复快等优势而受到临床医生重视及患者欢迎，目前广泛应用于肾结石的治疗[2, 3]。但随着临床研究进展，该手术所引起的并发症如尿脓毒血症在逐步引起重视，并已成为研究热点。已有文献证实，PCNL所致的尿脓毒血症不仅增加了住院时间及费用，且增加了围术期死亡率[4]。基于此，本研究通过回顾性分析489例患者临床资料，分析尿脓毒血症发生率及相关危险因素，并分析其防治措施，以期为临床干预提供措施。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析秭归县人民医院2012年1月～2017年2月收治的489例肾结石患者资料。 489例患者中男286例，女203例，年龄19～75(46.9±12.5)岁。BMI为20.2～25.9(22.9±3.7)kg/m2。纳入标准：经腹部CT确诊的肾结石或输尿管上段结石，符合肾结石诊断标准[5]，且已行PCNL。排除标准：①伴有肿瘤、糖尿病、血液病等免疫功能减退疾病；②合并多囊肾、马蹄肾或肾盂输尿管连接处梗阻等先天性畸形疾病；③术前心率>90次/min；④术前高热并应用抗生素治疗；⑤二次PCNL者。

1.2 研究方法

统计纳入本研究的489例患者一般资料，如年龄、性别、肾功能、结石位置及大小、经皮肾通道大小、手术时间、术后血常规指标等。将489例患者根据是否发生尿脓毒血症分为两组，统计两组上述各项指标是否存在统计学差异，对于存在统计学差异危险因素进行赋值，进行Logistic回归分析。

1.3 尿脓毒血症诊断标准

患者于术后1～4 h内出现烦躁、寒战，且呼吸频率>30次/min，体温>39.0 ℃，心率>120次/min，血压水平<90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，而氧饱和度<90%且呈现进行性降低，术后血常规结果示白细胞水平高于20×109/L或低于4×109/L，血小板数量低于60×109/L。具有上述两项以上症状或体征可诊断为尿脓毒血症[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，计数资料则采用χ2检验；对差异有统计学意义的危险因素进一步采取多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 尿脓毒血症发生率分析

分析整理489例患者临床资料，结合临床表现及相关实验室检查结果符合尿脓毒血症诊断标准11例，发生率为2.2%。

2.2 尿脓毒血症危险因素单因素分析结果

经分析，尿脓毒血症组年龄≥60岁、术前尿培养阳性、结石直径≥2.5 cm、鹿角形结石、手术时间≥90 min所占率与非尿脓毒血症组比较差异有统计学意义(均P<0.05)(表1)。

表1尿脓毒血症危险因素单因素分析n(%)

指标例数尿脓毒血症非尿脓毒血症χ2值P值性别0.0360.850 男2866(2.1)280(97.9) 女2035(2.5)198(97.5)年龄/岁10.6160.001 <604102(0.5)408(99.5) ≥60799(11.4)70(88.6)术前尿培养8.9720.002 阴性3831(0.3)382(99.7) 阳性10610(9.4)96(90.6)血肌酐/(μmol·L-1)0.0020.962 <1102145(2.3)209(97.7) ≥1102756(2.2)269(97.8)结石直径/cm4.0600.04 <2.53262(0.6)324(99.4) ≥2.5163(5.5)154(94.5)鹿角形结石10.5140.001 否4213(0.7)418(99.3) 是688(11.8)60(88.2)通道大小0.0020.962 F202255(2.2)220(97.8) F162646(2.3)258(97.3)碎石设备0.0190.889 超声812(2.5)79(97.5) 钬激光4089(2.2)399(97.8)手术时间/min4.7880.029 <903914(1.0)387(99.0) ≥90987(7.1)91(92.9)高血压0.1840.668 否2637(2.7)256(97.3) 是2264(1.8)222(98.2)糖尿病0.1630.686 否662(3.0)64(97.0) 是4239(2.1)414(97.9)吸烟史0.0090.923 否1874(2.1)183(97.9) 是3027(2.3)295(97.7)

2.3 尿脓毒血症危险因素多因素Logistic回归分析

经Logistic回归分析，患者年龄≥60岁、术前尿培养阳性、结石直径≥2.5 cm、鹿角形结石、手术时间≥90 min均为尿脓毒血症独立危险因素(均P<0.05)(表2)。

表2 尿脓毒血症危险因素多因素Logistic回归分析

2.4 尿脓毒血症患者术后处理及结果

11例患者经诊断为尿脓毒血症后均转入ICU进行治疗，给予面罩吸氧、补液及广谱抗生素抗感染治疗；对于血压低患者给予心血管活性药物维持血流动力学稳定，必要时给予呼吸机控制呼吸，并给予大量晶体液、胶体液进行液体复苏；留取尿液标本进行中段尿培养及药敏实验，待结果出后选择敏感抗生素行抗感染治疗；治疗过程中给予抑酸药物防止应激性溃疡等。经综合治疗，11例尿脓毒血症患者均好转出院。

3 讨论

尿脓毒血症已成为泌尿外科常见的危重疾病之一，其为由尿源性感染所致的全身炎症反应综合征，常进展至感染性休克或者多器官功能衰竭，病死率高达20%～42%[7]。PCNL为临床治疗肾结石常用干预措施之一，其所引起的尿脓毒血症具体机制尚未明确，但有学者认为与手术过程中含有细菌、毒素的灌注液进入血液密切相关[8]。对肾结石进行研究的相关文献证实，无论是感染或者非感染的结石中均存在内毒素，可于碎石过程中大量释放，而手术过程中需保持高压灌注以保持术野清晰，但长时间的灌注压力升高细菌、内毒素可经肾盂肾小管、间质及淋巴等途径进入血液，并可促进机体释放大量炎性介质，引起“瀑布样反应”，导致全身炎症性反应综合征，危及生命安全[9, 10]。

经皮肾镜取石术可引起尿脓毒血症，其危害严重，如何降低其发生率及保障患者安全已成为临床研究热点。本研究结果表明，患者年龄≥60岁、术前尿培养阳性、结石直径≥2.5 cm、鹿角形结石、手术时间≥90 min均为尿脓毒血症危险因素。考虑原因可能是患者年龄愈大，合并疾病越多，加上机体免疫力的减退，对麻醉及手术耐受能力降低，因此年龄≥60岁患者更易发生尿脓毒血症。术前尿培养阳性表明术前存在尿路感染，目前的研究已证实尿脓毒血症发生与细菌、内毒素进入血液相关[11, 12]。我们认为，术前存在尿路感染会使细菌、内毒素进入血液的概率明显上升，患者更易出现尿脓毒血症，因此临床上应进一步加强对其监测，并通过穿刺行尿培养为临床选择敏感抗生素提供建议。结石直径≥2.5 cm、鹿角形结石均为尿脓毒血症患者重要危险因素。这是因为鹿角形结石内部存在着大量的解脲酶细菌，菌体外生长的结晶可沉积于细菌形成磷酸盐覆盖物，并且结石的直径越大，其所含细菌及内毒素量越多，故在碎石过程中细菌及毒素进入血液引起尿脓毒血症发生的可能性越大。此外，手术时间的延长，细菌及内毒素则处于长时间高压灌注情况下，增加进入血液概率及数量，这也容易导致尿脓毒血症发生[13, 14]。本研究过程中，对于发生尿脓毒血症患者采取给氧、液体复苏、抗感染等综合治疗，11例患者均取得好转。通过研究，我们认为对于肾结石患者行PCNL治疗过程中，应严密监测，做到早发现、早诊断、早处理，对保障患者安全具有重要意义。

总之：患者年龄≥60岁、术前尿培养阳性、结石直径≥2.5 cm、鹿角形结石、手术时间≥90 min均为尿脓毒血症危险因素，而抗感染、给氧、液体复苏、抑酸药物等综合治疗有助于患者好转，临床应重视。