不同功率绿激光与经尿道前列腺切除术治疗高危良性前列腺增生症的对比研究

沈善林 于江 刘佃成

1中国人民武装警察部队山东省总队医院泌尿外科 250014 济南

近年来我国高龄且伴发多种内科基础疾病的高危BPH患者逐年增加[1]。这类患者对疾病及其手术的耐受力明显减低，并可因手术或麻醉而诱发或加重基础疾病，意外事件的发生率也相对增高，因此寻找一种更加安全、有效的治疗方式尤为重要[2]。TURP一直作为治疗 BPH 的“金标准”[3]，但各种严重的并发症如大出血、低钠血症、电切综合征等时有发生[4～7]，严重制约了其临床使用，特别是在治疗伴发其他内科基础疾病的高危BPH患者中的使用[8]。经尿道选择性绿激光前列腺汽化术(transurethral vaporization of the prostate, PVP)是近年来治疗BPH 的微创新技术，是除TURP外的另一种选择，尤其在高危高龄BPH患者中的使用优势更明显[9, 10]。激光治疗BPH相对于TURP不但能够明显减少术中出血，而且术后出血的发生率也相对较少，术后恢复块、需要留置尿管时间短、住院时间也相应缩短，尤其在处理体积较大的前列腺时，在手术安全性上相对于电切手术有显著的优势[11～16]。本研究通过比较160 W PVP与80 W PVP和传统TURP术治疗BPH的各观察指标，来分析研究160 W PVP治疗高危BPH的临床疗效及安全性，为临床实践工作提供临床证据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年9月～2016年3月在中国人民武装警察部队山东省总队医院治疗的180例具有手术指征的高危BPH患者。采用SAS软件产生随机号，按随机号随机分配3组，每组60例。160 W PVP组：应用160 W绿激光系统行经尿道前列腺汽化术；80 W PVP组：应用80 W绿激光系统行经尿道前列腺汽化术；TURP组：行经尿道前列腺电切术。纳入标准：年龄≥60岁，Qmax≤15 ml/s，IPSS≥8分，药物保守治疗无效，无逼尿肌功能损害，PSA<4 μg/L，经直肠前列腺彩超检查提示前列腺体积增大且合并至少一种慢性病的BPH患者。

160 W PVP组：年龄60～93岁，平均(75.00±6.90)岁。前列腺平均体积(67.55±15.74)ml。Qmax平均(8.20±3.04)ml/s。PVR平均(151.47±54.58)ml 。IPSS平均(26.25±3.14)分。QOL评分平均(4.72±0.61)分。合并高血压病23例、冠心病4例、糖尿病7例、慢性支气管炎并肺气肿5例、房室传导阻滞4例、脑梗死6例、慢性肾功能不全1例，同时合并以上两种或两种以上疾病者8例。长期服用抗凝药物者2例。

80 W PVP组：年龄60～87岁，平均(75.03±8.22)岁。前列腺平均体积(65.10±13.00)ml，Qmax平均(7.67±2.89)ml/s，PVR平均(157.52±52.41)ml，IPSS评分 平均(26.97±3.56)分，QOL评分平均(4.90±0.63)分。合并高血压病21例、冠心病10例、糖尿病8例、慢性支气管炎并肺气肿5例、房室传导阻滞2例、脑梗死2例、慢性肾功能不全1例，同时合并以上两种或两种以上疾病者10例。

TURP组：年龄61～90岁，平均(73.32±7.11)岁。前列腺平均体积(67.60±21.01)ml，IPSS平均(27.25±3.23)分，Qmax平均(7.20±3.06)ml/s，QOL平均(4.68±0.60)分，PVR平均(140.98±60.25)ml。合并高血压病19例、冠心病6例、糖尿病7例、慢性支气管炎并肺气肿6例、房室传导阻滞5例、脑梗死3例、慢性肾功能不全1例，同时合并以上两种或两种以上疾病者13例。

1.2 手术方法

术前准备：所有患者术前均完善常规化验、检查，明确诊断，全面评估患者围手术期的可能风险，术前还要了解患者的心理状态，尽可能解除患者疑虑以及对手术的恐惧情绪，预判患者对手术打击的耐受力。合并内科疾病的患者术前请相关科室会诊，排除手术禁忌。合并糖尿病者控制空腹血糖<8.0 mmol/L、餐后血糖<10 mmol/L，合并高血压者控制血压<160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，合并慢性肾功能不全者控制血肌酐<300 μmol/L，有心、脑、肺并发症者给予相应处理改善脏器功能。

手术方法：三组患者均采用硬膜外麻醉，取截石位。160 W PVP组使用国产160 W绿激光系统(瑞尔通)，日本Olympus监视系统(CLV-S190)，0.9%氯化钠注射液作冲洗液。80 W PVP组使用美国Laser Scope公司的80 W绿激光系统，日本Olympus监视系统(CLV-S190)， 0.9%氯化钠注射液作冲洗液。TURP组使用德国Wolf前列腺电切镜(F26，30°)，日本Olympus监视系统(CLV-S190)，冲洗液为5%葡萄糖注射液或甘露醇。手术均自膀胱颈部5～7点处开始，至精阜将前列腺组织汽化或电切，深度至显露环形纤维，先将中叶汽化至前列腺外科包膜，再依次汽化左、右两侧叶，最后汽化、修整前列腺尖部，切忌切割过深导致前列腺外科包膜穿孔。

1.3 观察指标

统计三组患者手术时间(min)，手术前、后血清钠的减少值(mol/L)，手术前、后血红蛋白的减少值(g/L)，术后留置尿管时间(d)、术后住院时间(d)，术后6个月的IPSS评分、Qmax、QOL评分、PVR、术后不良反应及并发症。

1.4 统计学方法

2 结果

手术均顺利完成，随访6个月，无失访者。三组患者的一般临床资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。三组的手术前后血红蛋白的变化、平均手术时间比较均差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。160 W PVP组 和80 W PVP组的术中血清钠的变化、术后留置尿管时间、住院时间的比较差异无统计学意义(P>0.05)，但与TURP 组比较均差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。三组患者术前、术后的IPSS、Qmax、PVR、QOL观察指标比较均差异有统计学意义(均P<0.05)，见表3。所有患者均未输血，无前列腺包膜穿孔，无电切综合征发生，术后无尿失禁、继发性出血，见表4。随访期内疗效满意。

3 讨论

绿激光是波长 532 nm 的磷酸钛氧钾激光，组织中血红蛋白对其吸收具有高度特异性，而在水中则不被吸收。前列腺腺体组织富含血红蛋白，绿激光在腺体组织中可被特异性吸收，从而发挥较好的汽化、凝固效应，使手术过程中出血较少；在前列腺外科包膜中血红蛋白的含量较少，使用绿激光汽化至包膜时汽化效率会显著降低，可有效避免前列腺包膜穿孔的发生[17]。

组别年龄/岁前列腺体积/mlQmax/(ml·s-1)PVR/mlIPSS评分/分QOL评分/分160 W PVP组75.00±6.9067.55±15.748.20±3.04152.47±54.5825.97±3.144.72±0.6180 W PVP组75.03±8.2265.10±13.007.67±2.89157.52±52.4126.97±3.564.90±0.63TURP组73.32±7.1167.60±12.017.20±3.06140.98±60.2527.25±3.234.68±0.60F值1.0460.6551.6761.3812.4822.172P值0.3530.5200.1900.2540.0870.117

α=0.05，P>0.05。

组别手术时间/min手术前后血红蛋白减少/(g·L-1)手术前后血清钠减少/(mol·L-1)术后留置尿管时间/d术后住院时间/d160 W PVP组49.77±14.032.92±0.831.20±0.422.38±0.564.02±0.6880 W PVP组75.03±9.928.70±2.161.25±0.352.42±0.894.20±0.78TURP组57.52±19.0915.63±6.384.18±1.206.15±0.767.30±1.74F值45.719124.388198.852505.851149.887P值0.0000.0000.0000.0000.000

α=0.05，组间比较差异有统计学意义。

项目术前术后t值IPSS评分/分 160 W PVP组25.97±3.144.08±2.9238.127 80 W PVP组26.97±3.564.70±2.6036.087 TURP组27.25±3.234.22±2.9647.399QOL评分/分 160 W PVP组4.72±0.611.20±1.0422.697 80 W PVP组4.90±0.631.43±1.1119.409 TURP组4.68±0.601.55±1.0220.723Qmax/(ml·s-1) 160 W PVP组8.20±3.0421.93±3.55-21.580 80 W PVP组7.67±2.8921.68±3.75-22.998 TURP组7.20±3.0621.18±3.50-23.392PVR/ml 160 W PVP组152.47±54.5819.60±9.6918.083 80 W PVP组157.52±52.4116.70±8.9820.873 TURP组140.98±60.2521.00±9.2415.036

α=0.05，术前术后比较，均P<0.001。

表4 术中不良反应及近期并发症比较 例

α=0.05。

在临床实际应用中我们也确实体会到了绿激光术中出血少、对患者术中内环境影响小、术后不良反应和并发症发生率低的优点。随着对其操作技巧的提高，手术适应证被不断放宽，绿激光汽化术为不少90岁的高龄BPH患者解除了病痛。然而，像其他微创技术一样，随着临床应用的增多和大样本研究，对这种治疗技术适应证和局限性的认识也越来越清晰，起初过于乐观的期盼也逐渐回归现实。我国已步入老龄化社会，泌尿外科患者中高龄高危BPH患者的比例必然呈增长趋势，因此80 W的绿激光已不能满足临床需求，对于前列腺体积较大的BPH，手术中时常需要联合TURP[18]。为满足临床工作的需要，我院于2013年引进了我国瑞尔通公司生产的160 W的绿激光系统，高功率绿激光的应用明显改善了以往汽化效率低、手术时间长的缺点。本研究中的三种治疗方式均能取得满意疗效，但术中各观察指标比较有明显差异。在手术时间上160 W PVP组为(49.77±14.03)min，TURP组为(57.52±19.09)min明显短于80 W PVP组的(75.03±9.92)min，由此可见80 W绿激光系统汽化效率相对不足，160 W绿激光系统弥补了这一缺点，汽化效率与TURP组相当。术中出血量的多少通过记录手术前后血红蛋白的减少值来表示，160 W PVP组减少(2.92±0.83)g/L、80 W PVP组减少(8.70±2.16)g/L、TURP组减少(15.63±6.38)g/L，三组数据均差异有统计学意义，PVP术中出血量明显少于TURP的出血量，160 W PVP组因汽化效率高、手术时间短，出血量比80 W PVP组更少。术中血清钠的变化通过记录手术前后血清钠的减少值表示，160 W PVP组减少(1.20±0.42)mol/L，80 W PVP组减少(1.25±0.35)mol/L，两组比较差异无统计学意义，但与TURP组减少(4.18±1.20)mol/L比较，均差异有统计学意义。可见绿激光手术使用无菌生理盐水作为冲洗液对血清钠影响较TURP的影响小。本研究中患者平均年龄大于70岁，多合并一种或多种内科基础疾病，属于高龄、高危患者，160 W绿激光因其出血少、效率高、创伤小的优势，对患者的机体的内环境影响较小，安全性高，术前服用抗凝药物的患者不需停服抗凝药，对于高龄高危BPH患者来说，160 W PVP是一个不错的选择。随着对160 W绿激光的研究的深入和使用技巧的不断提升，其在临床的应用将会不断拓展，手术适应证将会更宽，以往被列为禁忌证的部分患者也将会得到有效的治疗。

随着激光功率的提高，热效应也相应增大，在使用高功率绿激光时要特别注意，在不同部位选用合适的功率及手术技巧。我们认为使用高功率绿激光需要注意以下几点：①根据汽化部位选择合适的功率：汽化膀胱颈部及黏膜时功率调整为60～80 W，低功率绿激光可发挥较好的凝血作用，避免黏膜出血影响视野，也能降低膀胱颈挛缩的发生率；汽化前列腺腺体时功率调至160 W，发挥高功率激光的优势，快速汽化前列腺组织；汽化前列腺尖部时功率调至80 W，时刻关注的精阜位置，不可汽化过深，也不能超越精阜标志，避免损失尿道外括约肌。②汽化过程中要把握好激光束“扫射”组织时的作用时间，减少出血概率，保持视野清晰：时间过长可致局部组织汽化过深而出血，时间过短会出现血管断端未封闭而出血。③采取必要措施预防术后尿道狭窄：如使用润滑剂，直视下进镜，尿道内器械操作要轻柔，术后尿管尽早拔除，预防感染等对预防术后尿道狭窄有帮助。本研究中TURP组有1例术后出现尿道狭窄，经尿道扩张后好转。④术中对前列腺各叶的汽化时光纤头要前、后、左、右转动，创面尽量均匀、平坦，不要在同一处过长时间汽化，以免包膜穿孔或损伤周围脏器，也可避免创面局部明显形成凹陷，至对侧腺体坍塌影响排尿，或当尿液流经此处时形成漩涡增加术后感染的机会。⑤汽化过程中要始终关注激光光纤头部的蓝色指示标志，切忌缩入镜鞘，否则高功率激光极易损坏镜鞘及镜头。⑥巨大BPH的患者，术中若视野不清应停止手术操作，必要时可行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，避免损伤膀胱、输尿管口、尿道括约肌或前列腺包膜穿孔。⑦高龄、高危的BPH患者体质较差，多合并一种或多种其他内科疾病，对麻醉的耐受力差，也不能承受长时间的手术刺激，对于这类患者手术的主要目的是解决排尿问题，提高生活质量，术中根据患者的耐受情况及时结束手术，不必过度追求将前列腺彻底汽化至包膜。

综上所述，160 W PVP 和 80 W PVP 与 TURP 相比都能有效地减轻BPH患者的下尿路症状、改善生活质量，疗效相当。同时PVP相对于TURP具有出血少、安全性高的优点，尤其新一代高功率160 W PVP治疗BPH，术中出血更少、效率更高、手术更快，安全性更高，尤其适合合并内科疾病、耐受力较差的高危BPH患者。