早产儿高胆红素血症与肾损伤的关系及相关影响因素

古 丽，黄 薇，王模奎，彭宇生，王 鹏

（宜宾市第一人民医院：1新生儿科;2检验科，四川宜宾 644000）

新生儿高胆红素血症是新生儿期的常见疾病，因其可引起胆红素脑病，素来备受国内外学者关注。近年随着研究不断深入，发现高胆红素血症不仅可引起中枢神经系统损害，还可引起心、肝、肾、胃肠道等多脏器损伤[1]。目前，关于高胆红素血症与肾损伤关系的相关研究主要集中在足月儿，在早产儿方面研究较少。本研究通过测定高胆红素血症早产患儿血清胱抑素C（cystatin C,Cys-C）、尿微量白蛋白(microalbumin，mAlb)、α1-微球蛋白(alpha 1-microglobulin,α1-MG)和β2-微球蛋白(beta 2-microglobu-lin,β2-MG)的含量,探讨早产儿高胆红素血症与肾损伤的关系和相关影响因素，并评价血清Cys-C和尿微量蛋白联合检测在早产儿高胆红素血症引起的肾损伤中的临床应用价值。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年3月至2018年5月，在宜宾市第一人民医院新生儿科住院治疗的100例高胆红素血症早产患儿为研究对象，纳入黄疸组；将同期因单纯早产（49例）、早产合并羊水吸入性肺炎（12例）、早产合并轻微感染（上呼吸道感染4例，肺炎4例，脓疱疮1例）、早产合并腹泻（5例）和早产合并贫血（1例）在本院住院的76例无黄疸早产儿纳为对照组。

本研究纳入标准：①患儿入院日龄＜28 d；②胎龄＜37周；③无氮质血症：血尿素氮＜7.5 mmol/L，血肌酐＜88μmol/L。排除标准：患儿有围生期窒息、休克、硬肿症、严重感染、溶血病等其它合并症，以及肾毒性药物使用史。黄疸组患儿在满足以上条件的同时以黄疸为主诉入院，符合第8版《儿科学》病理性黄疸诊断标准[2]；对照组患儿入院时TSB＜85.5 μmol/L，血清直接胆红素＜34.2 μmol/L。黄疸组男性患儿61例，女性患儿39例；平均胎龄为36.0（35.1,36.6）周，平均出生体重为（2 531.6± 368.9）g，平均日龄为6.0（3.6,10.0）d。对照组男性患儿44例，女性患儿32例；平均胎龄为35.9（35.0,36.3）周，平均出生体重为（2 495.7 ± 467.8）g，平均日龄为3.3（1.0,17.8）d。2组患儿性别构成比、胎龄、出生体重及日龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 临床观察指标

本研究中的临床观察指标包括：黄疸组和对照组患儿的血清TSB浓度、Cys-C，尿mAlb、α1-MG 及β2-MG含量；黄疸组不同类型肾损伤患儿的胎龄、出生体重、分娩方式、APGAR评分、产次、黄疸原因、日龄，病程及生后首次出现黄疸时间等。

1.2.2 血液、尿液标本采集及检测

所有研究对象均于入院后1 h内采集静脉血2 mL检测血清TSB浓度和Cys-C含量，并于入院后12 h内用一次性无菌尿袋收集随机尿液≥3 mL，测定尿mAlb、α1-MG及β2-MG含量。采用日立7180型全自动生化分析仪（日本日立公司）检测上述指标，严格按照说明书操作。

1.2.3 新生儿肾损伤诊断标准

本研究新生儿肾损伤的诊断依据为：对照组早产儿血清Cys-C，尿mAlb和尿β2-MG含量均服从正态分布，故设立正常参考值上限为x+1.96 s；尿α1-MG含量不服从正态分布，设立正常参考值上限为P95；若黄疸组患儿中上述任一指标超过此值者则判定为肾损伤。由于血清Cys-C和尿mAlb为反映肾小球损伤指标，尿α1-MG和尿β2-MG为反映肾小管损伤指标，因此若血清Cys-C和/或尿mAlb异常，尿α1-MG和尿β2-MG正常，则判定为单纯肾小球损伤；若血清Cys-C和尿mAlb正常，尿α1-MG和/或尿β2-MG异常，则判定为单纯肾小管损伤；若血清Cys-C和/或尿mAlb异常，且尿α1-MG和/或尿β 2-MG异常，则判定为混合型肾损伤。

1.3 统计学分析方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理。首先对各计量资料进行分布状态分析,对呈正态分布的计量资料采用表示，方差齐性的计量资料多组间比较采用方差分析,组间两两比较采用最小显著差数(least significant difference,LSD)法。不服从正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示,多组间比较采用Kruskal-Wallis H秩和检验,组间两两比较采用bonfferoni检验法。计数资料采用χ2检验。两因素间的相关性分析采用Spearman相关性分析。多因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 黄疸亚组与对照组临床观察指标比较

轻度、中度黄疸亚组的尿α1-MG和β2-MG含量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；重度黄疸亚组的尿mAlb、α1-MG和β2-MG含量均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；重度黄疸亚组的尿α1-MG和β2-MG含量高于轻度黄疸亚组，差异有统计学意义（P＜0.05）；轻度、中度和重度黄疸亚组及对照组之间血清Cys-C含量比较,差异无统计学意义(P ＞ 0.05)；见表1。

2.2 黄疸组患儿肾损伤发生率

根据我院制定的新生儿肾损伤诊断标准，100例高胆红素血症早产患儿中发生肾损伤38例，发生率为38.0%；且在三个黄疸亚组中，血清TSB越高，肾损伤发生率越高，卡方趋势检验示差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 黄疸亚组和对照组临床观察指标比较[或M（P25，P75）]

表1 黄疸亚组和对照组临床观察指标比较[或M（P25，P75）]

注：a与对照组比较，P＜0.05；b与轻度亚组比较，P＜0.05

组别对照组轻度亚组中度亚组重度亚组统计量P尿β2-MG（mg/L）1.16±0.97 1.20（0.55,2.35）a 2.71±2.93a 3.87±3.31ab H=16.964 0.001 n 76 44 34 22 TSB（μmol/L）45.30（31.83,66.93）225.09±17.31 289.38±24.84 401.02±52.00 H=156.578 0.000 Cys-c（mg/L）1.66±0.23 1.62±0.20 1.62±0.17 1.64±0.20 F=0.472 0.702尿 mAlb（mg/L）6.99±3.83 5.85（3.91,9.80）6.40（4.45,12.13）15.70±16.53a H=7.819 0.049尿α1-MG（mg/L）7.10（5.59,9.15）8.8（6.37,21.31）a 9.45（7.84,17.49）a 20.33±14.20ab H=27.020 0.000

表2 黄疸组早产患儿肾损伤发生率比较

2.3 黄疸组患儿肾损伤发生的年龄和类型分布以及动态随访情况

38例肾损伤患儿的年龄分布为：日龄0～7 d者28例（73.68%），8～14 d者6例（15.79%），15～28 d者4例（10.53%）。肾损伤类型分布为：单纯肾小球损伤0例（0%）,单纯肾小管损伤18例（47.37%）,混合型损伤20例（52.63%）。对其中30例肾损伤患儿分别于住院第3 d和第7 d复查血清Cys-c和3项尿微量蛋白含量，结果显示：10例患儿恢复正常，15例好转，5例患儿的尿微量蛋白含量较入院时升高。入院第3 d和第7 d复查的血清Cys-c、尿mAlb、尿α 1-MG和尿β2-MG的含量均较入院第1 d降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；入院第7 d的血清Cys-c含量较入院第3 d时低，差异有统计学意义（P＜0.05）；入院第7 d的3项尿微量蛋白含量与第3 d比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 30例肾损伤患儿住院期间动态复查结果比较（）

表3 30例肾损伤患儿住院期间动态复查结果比较（）

注：a与第1 d比较，P ＜0.05；b与第3 d比较，P ＜0.05

入院天数第1 d第3 d第7 d F P TSB（μmol/L）322.93±84.53 153.30±40.79 118.06±35.23 69.732 0.000 Cys-c（mg/L）1.67±0.23 1.55±0.20a 1.35±0.12ab 9.097 0.000尿 mAlb（mg/L）24.45±12.59 11.92±7.45a 9.71±3.57a 5.830 0.005尿α1-MG（mg/L）28.88±12.59 19.60±10.55a 15.94±10.42a 7.165 0.002尿β2-MG（mg/L）6.12±3.10 3.91±2.71a 3.53±3.37a 4.224 0.019

2.4 黄疸组不同类型肾损伤患儿一般临床资料比较

无肾损伤组、单纯肾小管损伤组和混合型肾损伤组患儿的一般资料比较结果为：3组患儿的性别、分娩方式、产次、APGAR评分和黄疸原因构成比差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。日龄、病程和出生后首次出现黄疸时间差异有统计学意义（P＜0.05）；进一步两两比较发现单纯肾小管损伤组患儿的日龄、病程、出生后首次出现黄疸时间分别较无肾损伤组患儿小、短、早；混合型肾损伤组患儿的血清TSB浓度较无肾损伤组高；单纯肾小管损伤组患儿较混合型肾损伤组患儿，日龄小，病程短，上述差异均有统计学意义（P＜0.05），见表5。

2.5 早产儿高胆红素血症引起肾损伤的相关影响因素

单因素分析发现影响早产儿高胆红素血症性肾损伤发生的因素有4个：血清TSB浓度、日龄、病程和生后首次出现黄疸时间，进一步将上述因素代入Logistic回归方程进行回归分析，其中血清TSB浓度和出生后首次出现黄疸时间2个变量进入最佳回归方程，建立早产儿高胆红素血症性肾损伤影响因素的主要效应模型是Logit(肾损伤)=-2.189-0.447 X1+0.184 X2(χ2=20.668，P=0.000)，模型具有统计学意义，其参数见表6。

2.6 黄疸组患儿各临床观察指标间相关性分析

黄疸组患儿血清TSB浓度与尿mAlb、尿α1-MG和尿β2-MG均呈直线正相关关系（rs=0.197、0.196、0.222，P＜0.05）；但与血清Cys-C不存在直线正相关关系（P＞0.05）。黄疸组患儿尿mAlb和尿α1-MG之间呈直线正相关关系(rs=0.799,P＜0.001);尿mAlb和尿β2-MG之间呈直线正相关关系(rs=0.747,P＜0.001);尿α1-MG和尿β2-MG之间亦呈直线正相关关系(rs=0.579,P＜0.001)。

表4 无肾损伤组与肾损伤组一般临床资料比较

3 讨 论

新生儿高胆红素血症的发生率较高，有文献报道在正常健康足月儿中约为60%[3]，在早产儿中约为80%[4]，在亚洲国家不仅发生率高，而且病情更重[5]。研究表明低水平的胆红素是一种非常有效的抗氧化剂和细胞保护剂，通过清除体内氧自由基和过氧化脂质，发挥抗氧化作用，从而弥补新生儿酶类抗自由基系统的不足[6]。然而，当血清胆红素水平过高时，可引起包括肾脏在内的多脏器损害。2009年，美国学者Song等[7]对一例死于急性肾衰竭的重度高胆红素血症（TSB=34.2 mg/dL）早产儿尸体进行解剖，发现有大量胆红素和胆盐颗粒沉积于肾小管，由此推测可能是胆红素和胆盐对肾小管的直接毒性和机械性阻塞引起肾功能损害。2011年，Theocharis等[8]学者在对可导致生后2周肾功能损害的相关危险因素进行多元回归分析时发现，早期黄疸的发生与钾排泄分数呈负相关，证实胆红素参与了肾小管和肾小球损害的发病。但目前胆红素引起肾损伤的相关机制尚不清楚，主要集中在以下两种观点：①高胆红素血症时，经肾脏排泄的胆红素可在肾小球和肾小管内逐渐沉积并形成结晶，造成管腔阻塞，引起肾损伤[9]。②呈脂溶性的未结合胆红素可通过细胞膜进入细胞内，沉积于线粒体，抑制氧化磷酸化的发生和降低ATP的活性，干扰细胞的能量代谢引起细胞破坏，最终导致肾小管、肾间质和肾髓质坏死，造成肾损伤[10]。

新生儿肾损伤在新生儿重症监护室（neonatal intersive care unit,NICU）中比较常见，有文献报道发病率在8%～24%[11]，与无肾损伤患者比较，死亡率高出5倍[12]；因而对新生儿肾损伤做到早期识别和积极干预显得尤为重要，对降低新生儿病死率有重大意义。但目前临床上对于新生儿肾损伤的诊断存在困难，一方面由于临床表现常不典型，难以辨认；另一方面是缺乏全球统一诊断标准，国际上常用的诊断标准是修改后的KDIGO标准[13]和nRIFLE标准[14]，两者均是基于血清肌酐的升高和尿量的减少。但研究发现约50%的新生儿肾损伤无少尿表现[15]，血清肌酐易受年龄、性别、肌肉量和母体浓度等因素的影响[16]，且只有在肾小球滤过率（GFR）下降到正常的50%以上和肾损伤发生后48～72 h才开始升高[17]；因此血清肌酐和尿量对于早期、轻微肾损伤的诊断敏感性差。因而本研究选择了近年来对肾损伤检测比较敏感的血清Cys-C和3项尿微量蛋白（mAlb、α1-MG和β2-MG）作为临床观察指标，探讨早产儿高胆红素血症与肾损伤的关系及相关影响因素。

表5 无肾损伤组与肾损伤组一般临床资料比较

表6 早产儿高胆红素血症性肾损伤发生的主要影响因素

Cys-C是机体有核细胞产生的一种低分子非糖化蛋白，可自由通过肾小球，且几乎全部被近曲小管重吸收，不被肾小管分泌。研究发现血清Cys-C浓度比较稳定，不受患儿年龄、性别、种族、肌肉量、营养状况和母体浓度等因素影响[18]，与GFR有良好的相关性[19]。白蛋白是一种由肝细胞合成和分泌的中分子量蛋白，正常情况下几乎不能通过肾小球基底膜；当肾小球基底膜受损导致通透性增加时，白蛋白滤过量明显增加并超出肾小管重吸收能力，从而使尿液中含量升高；故临床上可通过测定尿微量白蛋白的含量来判断肾小球有无损伤以及损伤程度[20]。因此，血清Cys-C和尿微量白蛋白是反映肾小球滤过功能的理想指标[21]。

α1-微球蛋白是一种糖蛋白，在血液中以游离型和结合型两种形式存在。游离形式的α1-MG经肾小球滤过后约99%被肾近曲小管重吸收；当肾近曲小管受损时，重吸收功能降低，故尿液中排出量增加，因此通过测定尿液中α1-MG含量，可反映肾小管重吸收功能，文献报道该项指标敏感、可靠[22]。β 2-微球蛋白是一种主要由各种有核细胞合成和分泌的低分子蛋白，普遍存在于血液、尿液和其他体液中，经肾小球滤过后约99.9%被近曲小管重吸收，然后被小管上皮细胞内的溶酶体分解代谢，最终被分泌入尿[23]。研究表明β2-MG是一种经典的肾小管标记蛋白，可直接反映肾小管的重吸收功能[24]。

本研究结果显示，轻度、中度黄疸亚组的尿α 1-MG和β2-MG含量高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；重度黄疸亚组的尿mAlb、α1-MG和β 2-MG含量均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；提示早产儿高胆红素血症可引起肾损伤，且肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能均可受损，与徐玉华[25]和本研究前期实验结果[26]高度一致。轻度、中度和重度黄疸亚组及对照组之间血清Cys-C含量比较,差异无统计学意义(P＞0.05)，且相关性分析发现血清TSB浓度与Cys-C含量不呈正相关关系，提示血清Cys-C对于早产儿高胆红素血症性肾损伤的早期发现并不灵敏，原因尚不清楚，可能与早产患儿胎龄等有关，有待进一步探讨。

本研究根据血清Cys-C和3项尿微量蛋白含量来判断黄疸组患儿肾损伤的发生情况和损伤部位，结果提示100例高胆红素血症早产儿中发生肾损伤38例，发生率为38%。且从轻度黄疸亚组到重度黄疸亚组，肾损伤发生率从29.55%逐渐升高到59.09%，即有随着血清TSB的升高而升高的趋势。此外，两因素相关性分析发现黄疸患儿的血清TSB浓度与尿mAlb、尿α1-MG和尿β2-MG的含量呈正相关关系（rs=0.197、0.196、0.222，P＜0.05）。上诉结果说明早产儿高胆红素血症性肾损伤的发生几率与入院时血清TSB浓度相关，TSB越高，发生几率越大，引起肾损伤的程度可能越重。此外，对30例发生肾损伤的黄疸患儿分别在入院第3 d和第7 d进行复查，发现10例患儿入院时异常升高的尿微量蛋白完全恢复正常，15例患儿好转，仅5例患儿的尿微量蛋白含量较前升高；且入院第3 d和第7 d的血清Cys-c、尿mAlb、尿α1-MG和尿β2-MG含量均较入院第1 d降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；提示早产儿高胆红素血症引起的肾损伤在治疗过程中，随着胆红素浓度的降低，绝大多数均可逐渐恢复正常或明显好转。

38例肾损伤患儿中，日龄≤7 d者28例（73.68%），8～14 d者6例（15.79%），≥15 d者仅4例（10.53%），可见早产儿高胆红素血症引起的肾损伤主要发生于日龄小于7 d的早期新生儿，而14 d以后发生肾损伤的几率则较低。其次，38例肾损伤患儿中单纯肾小球损伤0例（0%），单纯肾小管损伤18例（47.37%），混合型肾损伤20例（52.63%），提示早产儿高胆红素血症引起肾损伤的部位要么在肾小管，要么肾小球和肾小管同时受累，几乎不会引起单纯肾小球损伤。本研究结果亦显示单纯肾小管损伤组患儿的日龄、病程、生后首次出现黄疸时间分别较无肾损伤组患儿小、短、早；混合型肾损伤组患儿的血清TSB浓度较无肾损伤组高；单纯肾小管损伤组患儿较混合型肾损伤组患儿，日龄小，病程短。由此说明早产儿高胆红素血症引起肾损伤的部位与患儿的日龄、病程、生后首次出现黄疸时间和血清TSB浓度均有关。对于日龄小，病程短，出现黄疸时间早的高胆红素血症早产患儿，发生肾损伤的部位早期在肾小管，随着病程延长、日龄增大、TSB浓度增高，逐渐损伤肾小球，即肾小管的损伤早于肾小球，与张海英[27]和舒桂华[28]的文献报道结果一致。原因可能系新生儿年龄越小，肾功能尤其是肾小管功能越不成熟。

为了探讨早产儿高胆红素血症性肾损伤的相关影响因素，本研究对可能与其相关的11个因素包括患儿的胎龄、出生体重、性别、分娩方式、产次、APGAR评分、黄疸原因、日龄、病程、生后首次出现黄疸时间、血清TSB浓度等进行单因素分析，发现日龄、病程、生后首次出现黄疸时间和血清TSB浓度等4个指标差异具有统计学意义。进一步将上述单因素分析结果做Logistic回归分析，发现血清TSB浓度和生后首次出现黄疸时间是早产儿高胆红素血症性肾损伤的主要影响因素，其中胆红素浓度是危险性因素，而生后首次出现黄疸时间是保护性因素，即早产患儿的血清胆红素水平越高，生后出现黄疸时间越早，发生肾损伤的几率就越大。

综上所述，早产儿高胆红素血症可引起肾损伤，肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能均可受损。肾损伤主要发生在年龄小于7 d的早期新生儿，损伤部位以肾小球和肾小管同时受累多见，且肾小管损伤早于肾小球。肾损伤的发生几率主要与黄疸患儿入院时血清胆红素水平和生后首次出现黄疸时间有关；而肾损伤的部位则还与患儿的日龄、病程有关。总之，胆红素越高，出现黄疸时间越早，日龄越小，病程越长，发生肾损伤的几率越大，程度越重；但经过积极治疗高胆红素血症，随着胆红素下降，绝大多数肾损伤可逐渐恢复正常和好转。本研究中，血清Cys-C检测对于早期发现早产儿高胆红素血症性肾损伤的敏感性较差，但尿mAlb、尿α1-MG和尿β 2-MG三项指标随着胆红素浓度的升高而升高，且三者之间呈显著正相关，关联程度高，故联合检测可作为早期发现早产儿高胆红素血症性肾损伤的敏感、可靠指标；因该项检查对患儿无创伤，且操作简单易行，值得临床推广。

4 结 论

早产儿是新生儿中的一大类高危群体，早产儿高胆红素血症在NICU中十分常见，临床医生在关注高胆红素血症对神经系统损伤的同时，切记不可忽略高胆红素血症对肾脏的损害，及时、动态检测患儿尿液中微量蛋白的变化，有助于发现早期和轻微肾损伤，避免病情加重，造成不可逆损害。