快速康复理论运用于创伤截肢术的效果评价

周 际，王 专，姚 豹，杨 林，谭 科，聂 海

(四川省医学科学院·四川省人民医院东院骨科，四川成都 610101)

随着严重的车祸、大型自然灾害及恐怖袭击的增多，截肢术逐渐增多。严重创伤所致的应激反应、严重的功能障碍、难愈合的创面，给患者带来了巨大痛苦，同时也增加了医疗花费，造成极大的社会负担。如何在改善患者预后的同时减轻医疗负担，成为创伤科医生亟待解决的难题。快速康复的提出为解决这一难题带来了希望，其内容包括以下方面:手术技术的选择、血液管理、疼痛控制等，通过以上手段，减少术后应激反应及并发症，促进早期康复，缩短住院时间［1］。很多研究已证实其在外科很多领域都具有理想效果［2］，而应用于创伤后截肢的报道较少。本研究通过回顾性分析2013年1月至2017年12月我院骨科创伤组施行的急诊截肢患者资料，比较不同时期通过逐渐优化的围术期干预措施，对术中失血、术后并发症、住院时间费用及再入院率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过四川省人民医院电子病历系统数据库收集本医疗组自2013年1月至2017年12月施行的创伤截肢术的病例资料(所有患者均在伤后24 h内急诊手术)，包括年龄、性别、体重、身高、手术前后血红蛋白、并发症［恶心呕吐、血栓、伤口、感染(肺部感染、尿路感染等)］、麻醉分级、住院时间、术后1周血红蛋白及白蛋白情况、住院天数及费用、出院30 d内的再入院率。纳入标准:严重创伤后在四肢主要骨干截肢的病例。排除标准:术前休克指数＞1、ASA分级＞2级、手腕及足踝远端的截肢、双侧同时截肢、一处截肢+其余部位手术。

1.2 研究方法

在快速康复理论指导下，不断优化截肢术的相关干预措施(表1)，将病例分为3组：传统组、手术改进组、快速康复组。记录并分析各组病例的基本资料:性别、年龄、体重指数(BMI)、入院时Hb含量、ASA分级;治疗过程中的指标差异:失血量、术后营养状况、相关并发症、住院天数及花费、再入院率。出院标准一致，即:残端伤口拆线、无血肿或感染、无其他系统并发症。用Nadler方程［3］计算失血量，即：失血量=血容量×(术前Hb-术后Hb)/术前Hb。营养状况参考术后1周血红蛋白及白蛋白指标。住院费用为减去内固定或外固定花费后的医疗费用。

表1 3组间干预措施的区别

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 基本临床资料

自2013年1月至2017年12月，共收治43例截肢术病例，其中31例符合纳入标准。各组的性别、年龄、BMI、入院时Hb、ASA分级差异无统计学意义（表2）。

表2 3组间基线资料比较()

表2 3组间基线资料比较()

组别传统组手术改进组快速康复组F/χ2 P n 9 1 2年龄（岁）45.12±11.20 44.82±12.40 45.62±10.10 0.0136 0.986性别[n(%)]男5(55.6)7(58.3)6(60.0)0.0390 0.981女10 4(44.4)5(41.7)4(40.0)体质指数(kg/m2)22.45±3.10 22.09±4.03 22.35±3.16 0.0301 0.970术前血红蛋白含量(g/L)114.75±2.02 112.80±4.30 114.03±4.42 0.701 0.505 ASA分级[n(%)]I级8(88.9)10(83.3)9(90.0)0.2520 0.882 II级1(11.1)2(16.7)1(10.0)

2.2 观察指标

5年间，失血量、总并发症、住院时间逐渐减少，其差异有统计学意义。每两组比较表明:快速康复组的血量丢失较传统组减少，差异有统计学意义;快速康复组的总并发症较传统组明显减少，差异有统计学意义;血红蛋白及白蛋白，快速康复组较传统组及手术改进组增加，手术改进组较传统组增加，均有统计学意义;快速康复组住院天数比传统组少，差异有统计学意义，较手术改进组减少也有统计学意义。各类并发症发生率、住院花费及再入院率虽逐渐降低，但无统计学意义(见表3)。

表3 3组间观察指标比较

3 讨论

临床上，截肢患者常为多发伤，可能同时或分次行多种手术，相比于内脏器官手术或保肢手术，医生往往对截肢术缺乏重视，加之大部分患者及家属对截肢具有抵触情绪，因此一旦出现截肢并发症，患者及家属常常缺乏理解，从而造成患方的不信任，进而影响治疗效果。所以制定一个系统有效的围手术期模式，是非常必要的。

3.1 术前准备

术前准备是发挥快速康复外科优势的重要手段，但是，相比于其他手术，创伤截肢术前没有机会进行血液管理、血栓预防、营养准备，也没有过多时间进行术前教育。因此，术后出现并发症的机率增加；同时，患者对截肢存在焦虑和恐惧，对康复信心不足，也就增强了创伤和手术刺激后的不良应激反应。

3.1.1 术前沟通

医务人员需要具备良好的沟通能力，能够在短时间内让患者及家属了解病情，理解治疗方法和预后，减轻患者恐惧，使医患之间达到统一的手术期望[4]，从而使病人更好地配合治疗，也减少了患者由焦虑情绪产生的不利应激，这是整个治疗过程的基础。

3.1.2 方案制定

快速诊断和及时处理对降低死亡率非常有效[5]。早期正确的诊断除了依赖现代先进的辅助检查外，也离不开医生的经验，一旦有截肢指征，需立即手术，多耽搁一刻就可能造成不同的结局。同时，就诊的病人多种多样，治疗的方式也非一成不变。首先要特别重视合并基础疾病的患者，对基础疾病的处理要贯穿整个围手术期。Ayaz等指出［6］:存在诸如糖尿病之类基础病的患者，即使只有很浅或面积很小的烧伤，都可能出现患肢的坏死，需要烧伤中心专门处置；Sarvestani的研究认为［7］：免疫力较弱的患者在治疗过程中病情可能进行性加重，甚至危及生命；Gu等指出［8］：同时伴脱位或多处骨折的毁损伤，在处理创面的同时，复位和固定对减少术后并发症至关重要。因此，本研究纳入标准排除了以上情况。当然，预防感染是所有此类患者的重点，Aigner等[9]指出：所有病人一开始就须静脉使用广谱抗生素。其他术前准备还应包括防治休克，常规备血，保暖，预防性镇痛等。可见，在短时间内根据不同情况制定出合理的、有的放矢的治疗计划对预后有重要意义。

3.2 围术期血液管理

3.2.1 术前失血诊治

创伤截肢患者术前已存在不同程度的失血性贫血。Hb降低将影响预后，增加患者并发症、阻碍功能康复、延长住院天数［10］。按照我国《临床输血技术规范》中的规定（Hb＞100 g/L不必输血，Hb＜70 g/L需要输血，70 g/L＜Hb＜100 g/L应根据年龄、贫血程度、心肺功能情况、有无代谢率增高而定），我科从2016年起，此类患者在入院时，只要Hb低于100 g/L，都常规输血，理由2点：首先，这种程度的损伤代谢率明显增高，符合《临床输血技术规范》；此外，术后的隐性失血进一步加重贫血程度，国内外多项研究都表明，骨科手术术后贫血率高达80%以上［11］。

3.2.2 术中控制出血

截肢术创伤大，加之休克所致的凝血功能障碍，导致术中出血较多。减少术中失血量有利于减少输血，促进康复，主要措施为:控制性降压、微创手术操作、止血药物应用等［12］。对外科医生来说，术前没有足够时间对患者血压进行监控，所以急诊手术中麻醉医生的作用尤为重要，这也体现了团队合作的重要性；微创手术符合损伤控制原理，对于截肢这类开放性手术，外科医生同样需要体现微创精髓，既快又准，做到小心分离，逐步切除，避免进一步损伤，也有利于减少隐性失血；药物方面，氨甲环酸的使用较为广泛，它可抑制纤溶酶，封闭纤溶酶原分子上的赖氨酸结合位点，导致纤溶活性受到抑制，达到止血的作用。除此以外，氨甲环酸不会增加血栓事件发生风险［13］，因此，氨甲环酸也是较为安全的药物。

3.2.3 术后治疗

创伤后的应激反应可严重影响机体的修复能力，造成Hb的再生障碍［14］。铁剂和促红素能改善术前贫血，减少术中术后输血量，从而有效控制不良事件发生率［15］。其它措施还包括：密切观察伤口情况及引流量，防治消化道应激性溃疡，以及术后早期伤口的包扎、冰敷［16］。本医疗组不断优化围术期血液管理策略，使5年间的平均失血量逐渐减少，术后平均血红蛋白及白蛋白逐渐增加，进一步证实该血液综合管理方案的有效性。

3.3 手术的实施

手术技术是手术实施过程中的重要环节，不能因为是截肢手术，就忽略了微创这一核心，损伤控制原理需贯穿整个急救过程。一定要认真、彻底清创，使用脉冲枪和大量生理盐水进行冲洗能够降低感染率。同时应稳定骨性结构，除非软组织条件较好，否则内固定可能导致灾难性的结果［8］。建议在首次手术固定中使用克氏针或外支架。

3.3.1 负压闭式引流术

负压闭式引流术（vaccum sealing drainage，VSD）对应用于创面可有效促进血管生成，有利于肉芽组织生长；能及时吸净创面渗液，减轻肿胀，同时清除创面细菌或抑制细菌生长；特制的负压膜可将创面与外界隔离，提供密闭的湿润环境的同时，也避免了创面的再次污染。促进创面修复细胞增殖并抑制其凋亡［17］。在临床应用中，需密切监视负压吸引状况，一旦负压材料堵塞，需及时更换。

3.3.2 干细胞移植

主要应用于术后继发软组织坏死的情况，是截肢术后康复在未来的发展方向之一。此项技术已在老鼠模型中获得良好效果，常用的干细胞包括内皮祖细胞、表皮祖细胞、神经干细胞等［18］。此外，Tsao等的实验表明：肌源性干细胞移植到糖尿病老鼠的缺血肌肉组织中可促进营养因子的分泌，从而使肌肉中干细胞、肌纤维中央核、血管和神经信号因子数量增多，脂肪渗透和细胞凋亡减少，最终促进软组织修复［19］。可见，干细胞移植在截肢患者中有良好的应用前景，可促进快速康复。

3.4 睡眠管理与疼痛

由于此类手术创伤大，术后疼痛剧烈，影响功能恢复，因此住院时间增加，后期甚至发展为难以控制的慢性疼痛。而疼痛与睡眠互为因果，形成恶性循环。我们的镇痛方案包括:超前镇痛、术中镇痛、术后阶梯镇痛，同时采取抗焦虑和催眠治疗，从而达到疼痛的有效控制和睡眠的改善。

多模式镇痛和超前镇痛能缓解创伤所致的疼痛外，还能减轻围术期其它刺激引起的中枢和外周敏感化，提高痛阈［20］。术中采用局麻药（罗哌卡因等）进行残端周围浸润镇痛，也可降低术后疼痛。术后镇痛主要包括冰敷和药物两种方式。冰敷可减慢神经传导速度、麻痹局部末梢神经，使末梢神经敏感性降低，通过降低肌梭活性、减轻肌肉痉挛而减轻疼痛。药物使用仍然建议个体化方案：VAS疼痛评分0～3分，首选NASAIDs类药物；4～6分NASAIDs+弱阿片类；7～10分则NASAIDs+弱阿片类+镇静药+肌松药。

幻肢痛（phantom limb pain，PLP）是截肢后特有的疼痛，大部分患者都会出现幻肢感和幻肢痛。疼痛性质包括针刺样痛、灼烧痛、刀割样痛、麻痛、痒痛、挤压痛［21］。对此类疼痛，除了药物以外，治疗方法还包括：神经阻滞［22］，镜像疗法、经皮神经电刺激、超声波、认知行为疗法、感觉辨识训练、经颅磁刺激等康复治疗技术［23］。虽然有些方式仍然存在争议，但值得应用，因为它符合目前提倡的多模式镇痛，既可增强镇痛效果，又可减少不良反应。

3.5 伤口并发症的预防

伤口愈合问题是截肢术后康复中的一大难题，在本研究中，再入院的病人均与伤口不愈合有关。对所有手术而言，伤口难以愈合的主要原因就是不良的血液循环，它将导致能量和营养的输送中断，不利于创面愈合；同时，缺血影响健康的肉芽组织生长，抑制上皮组织，降低伤口周围组织抗张力强度。截肢与其他手术不同，残端即使无血栓形成，一般的血流量也不能维持组织的活力，易导致肢端的慢性疼痛、难愈的溃疡甚至坏疽［20］。因此，截肢术后伤口愈合难度是大于其他手术的，Gulati就指出［24］：在此类病例中，促进血管生长的方法，如手术、血管内血管再生和药物干予的效果都是有限的。既然受损血管不易恢复，那我们就必须保护好未受损的血管，方法包括：①截除平面的选择：截肢平面的肌肉软组织必须完好；②保持残端充足的灌注，加强营养；③若无明显禁忌，早期给予抗血栓药和血管扩张药；④充分引流，避免形成血肿；⑤抗感染治疗；⑥注意患肢抬高、良好固定、保暖等细节；⑦氧疗、物理治疗等。

4 结 论

快速康复理论在截肢术的运用需要多学科的沟通合作、多模式的治疗方法，包括营养支持、镇痛镇静、血液管理、康复训练等，应最大限度地减轻功能障碍，从而减少并发症，促进康复。围术期的管理对于创伤截肢术后快速康复至关重要，通过合理运用并不断优化干预措施，可达到降低并发症、缩短住院时间、加速康复的目的。