微创软通道穿刺术联合尿激酶冲洗治疗小脑出血临床体会

魏林平 余冬平

广东省龙川县人民医院，广东龙川 517300

小脑出血占脑出血患者的5%～10%[1]，常见于中老年人，往往起病急骤，长期高血压是其主要原因[2]，小脑处于后颅窝，其容积小，扩展空间有限，血肿易压迫脑干，第四脑室积血极易急性梗阻性脑积水致脑疝，病情易变，死亡率高。后颅窝开颅去骨瓣减压血肿清除对设备要求高，创伤大，手术时间长，术中出血多，术后并发症发生率高，神经功能恢复慢。因此，在临床工作中选择一种快速、安全有效的手术方案尤为重要，本研究回顾性分析了龙川县人民医院外三科自2016年1月～2018年1月开展微创软通道穿刺术联合尿激酶冲洗治疗小脑出血60例，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析自2016年1月～2018年1月在龙川县人民医院诊治小脑出血患者110例临床资料，所有患者入院均行颅脑CT扫描明确小脑出血，符合《颅内血肿防治指南》中的诊断标准，排除有凝血功能严重障碍及血管畸形、脑动脉瘤破裂出血者[3]，以不同手术方式分为对照组（50例）及研究组（60例）。对照组女20例，男30例，年龄48～84岁，平均（60.81±4.48）岁；GCS在3～15分，平均（6.41±2.78）分，其中3～5分10例，6～8分20例，9～12分12例，13～15分8例；出血量在10～ 38mL，平均（18.34±3.57）mL，其中小脑半球出血30例，蚓部出血20例，合并有第四脑室、中脑导水管及侧脑室积血38例。研究组女24例，男36例，年龄50～85岁，平均（61.84±4.48）岁；GCS在3～15分，平均（6.71±2.38）分，其中3～5分12例，6～8分24例，9～12分12例，13～15分12例；出血量在10～40mL，平均（18.64±3.37）mL，其中小脑半球出血36例，蚓部出血24例，合并有第四脑室、中脑导水管及侧脑室积血40例。两组基本资料比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 对照组采用传统后颅窝开颅去骨瓣小脑血肿清除术：患者气管内插管全麻，取俯卧位，枕下正中线或旁正中开颅，逐层切开，去除骨瓣直径约4cm，切开硬脑膜，显微设备下切开小脑皮质，吸除血肿，止血，留置引流逐层缝合切口；如有脑积水则行先侧脑室穿刺外引流。研究组采用微创软通道穿刺术：患者均采用局部麻醉，取健侧卧位于手术台上，头部垫枕头，使头颅最大矢状面保持水平状，尽量使枕部头皮处于自然松弛状态，用手术画笔标出枕骨粗隆，经该点向患侧耳后的乳突根部画出一段线即标注患侧橫窦沟的颅外体表投影，再经该点向颈部标出后正中线，标出患侧乳突根部及乳突尖部即乙状窦的头皮投影线，最后标出患侧的颅底线即环窦的体表投影（多为发际线内侧），四条画线构成一四边形，画出四边形的对角线，其交点或附近区域即为穿刺点[4]。或者选用后正中矢状线旁开3～5cm与橫窦线下2cm交点即为穿刺点[5]。常规术野消毒铺巾，用利多卡因作穿刺点局部浸润麻醉，切开头皮，长约0.5cm，用电钻钻一孔，用14号引流管穿刺，穿刺方向指向对侧眉弓外侧至外耳孔区域（根据血肿具体位置确定具体方向），置管成功后，用5mL注射器抽出血肿量的20%～50%，抽吸时应缓慢，防止负压过大再出血（见图1）。如合并侧脑室、第四脑室及中脑导水管积血者均先行侧脑室前角穿刺外引流术，即选择冠状缝前2.5cm，中线旁开2.5cm为穿刺点（Kocher点），穿刺方向为平行于正中矢状线指向双外耳道假象连线，置管成功后，引流袋悬于高于外耳道水平15cm处持续引流。

1.2.2 术后处理 对照组术后常规予复查头颅CT、防治脑水肿、止血、营养神经、维持血压平稳、保持水电解质平衡及积极预防并发症等处理，观察引流情况，2～3d拔除引流管。研究组在上述常规治疗上，术后立刻行头颅CT平扫+矢状位检查，了解血肿与引流管的位置关系，小脑半球及蚓部出血者用NS 2mL+尿激酶（南京南大药业有限责任公司，H10920038）3万单位血肿腔冲洗，夹闭引流管2～3h开放；侧脑室额角引流者用NS 2mL+尿激酶2万单位作脑室系统冲洗，夹闭引流管1～2h开发，均观察神经体征、引流液颜色及记录引流量；尿激酶一般每天冲洗一次，如有需要可隔6～12h重复一次[6]；根据神经体征变化、引流量及颜色定期复查头颅CT，血肿大部分引流时拔除血肿腔引流管；脑室系统积血吸收无脑积水发生时拔除侧脑室引流管。

1.3 疗效评价

依据日常生活活动量表Barthel指数评分标准[7]：＞60分为良（ADL1）：轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分依赖；60 ～ 40分为中（ADL2）：有中度功能障碍，稍依赖；＜40分为差（ADL3）：依赖明显或完全依赖。并发症主要包括：肺部感染、消化道出血、褥疮、再出血、脑积水及颅内感染等。

1.4 统计学方法

统计学采用SPSS21.0软件分析，组间比较使用t检验；计数资料采用率表示，并用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后神经功能恢复比较

对照组死亡5例，研究组死亡2例，两组术后存活者ADL评价均采用1～3个月后的复诊或者电话随访形式进行，按日常生活活动量表Barthel指数记分，研究组神经功能恢复明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组1～3个月后ADL比较[n（%）]

2.2 两组并发症发生率比较

研究组无发生颅内感染、脑积水及再出血，发生肺部感染4例（6.67%），消化道出血1例（1.66%），并发症总发生率为8.33%；对照组出现颅内感染2例（4%），再出血1例（2%），脑积水2例（4%），肺部感染7例（14%），消化道出血3例（6%），并发症总发生率30%，研究组明显低于对照组，差异具有统计学意义（χ2=5.524，P＜0.05）。

3 讨论

小脑出血（SCH）约占脑出血的5%～10%，高血压病、脑动静脉畸形、动脉瘤、淀粉样变、凝血功能障碍、过度劳累等是其常见病因[8]，小脑处于后颅窝，体积狭小，代偿空间有限，且与脑干、第四脑室等重要结构比邻，血肿可直接压迫脑干，严重者脑干功能紊乱、呼吸循环衰竭；血肿破入第四脑室、中脑导水管致急性梗阻性脑积水诱发枕骨大孔疝，加速病程，致残率致死率比大脑自发性脑出血高50%以上[9]。传统开颅手术需要在全麻下进行，要求有显微设备，手术时间长，创伤大，出血多，术后出现并发症几率高，患者恢复缓慢，神经功能恢复差。因此采用一种快速、安全、有效的治疗方法尤为重要。小脑出血微创软通道穿刺术在局麻下进行，手术创伤明显较开颅血肿清除术小、设备投入小、手术时间短；且尿激酶局部应用加速血肿的溶解、排出，侧脑室外引流可解除梗阻性脑积水，能改善患者的预后，降低并发症及死亡率，明显改善患者神经功能[10]。

目前国内普遍认可的小脑出血微创软通道穿刺术指征：血肿最大层面直径＞3cm或出血量＞10mL或引起急性梗阻性脑积水者，尤其是血肿最大层面直径＞3cm已成为共识[11]。禁忌证包括血肿量＜10mL者，无脑积水者；已处于深昏迷自主呼吸停止，双侧瞳孔散大固定的频死状态者；脑干功能衰竭者；凝血功能障碍，有严重出血倾向者等。也有学者认为应结合患者神志、一般情况、脑干受损程度及家属期望值来决定是否手术[12]。手术时机的选择，建议到起病6h以后进行，以减少再出血的风险。多位国内外学者通过影像学分析和试验发现，发病后6h再出血的机率小，支持发病6～14h的手术时间[13]。Tang等对手术进行改进后建议：6h以后发病的，抽吸血肿的范围大约可以维持在20%～50%，压力不宜＞9.3×104Pa[14]。在手术操作中尽量使用5mL注射器抽吸，避免大容量注射器抽吸导致颅内压力骤降而出现再出血，第一次抽吸血肿总量5～15mL为宜。术后血肿腔局部应用尿激酶冲洗可促使血肿加速溶解、排出，减轻颅内占位。由于后颅窝空间小，局部注射尿激酶尽量做到等量置换，避免因注射进去的液体过多加重脑干占位效应[15]。定向软通道穿刺引起再出血的风险较小，在穿刺时要避开颅内大血管，置管深度遵守“宁浅勿深”原则[16]，尽量避免置管＞7cm，以免损伤脑干，引流管侧孔处于血肿中央为最佳；穿刺时有突破感伴有脑积液流出时提示软通道进入了第四脑室，应及时退出引流管从新调整穿刺方向及深度。引流管的拔出顺序为先小脑血肿腔引流管后侧脑室引流管，这样可以防止小脑穿刺口脑积液漏，减少感染风险。微创软通道手术只需锥颅设备即可，患者无需全麻，手术时间在半小时左右，术中无需输血，操作简单，只要掌握该技术的主治医师即可完成手术。这些因素很大程度上有利于患者神经功能的恢复。

对照组50例患者行传统后颅窝开颅去骨瓣血肿清除术，术后发生肺部感染、消化道出血、褥疮、再出血、脑积水及颅内感染等的比例均高于研究组，可能与以下因素有关：后颅窝位置深，术野小，难于显露术中止血困难，切开皮质及清除血肿易造成继发脑损伤，水肿明显；手术切口大，易致脑脊液漏发生颅内感染特别是当有脑积水发生时；手术时间长，术野暴露增加，颅内感染风险升高；患者全麻后尤其是老年患者麻醉药物代谢慢影响神志恢复，发生坠积性肺炎几率明显增加；对显微设备要求高，基层医院手术操作者手术经验及技巧不足等。而微创软通道穿刺术联合尿激酶冲洗则极大地避免了上述不利因素，最大程度地减少并发症的发生。

综上所述，微创软通道穿刺术联合尿激酶冲洗治疗小脑出血的方法，既有手术创伤小，手术时间短，对手术器械要求低、出血少等优点，又可以较快速的引流血肿，明显改善了神经功能，减少了并发症的发生，是一种快速有效的方法，特别值得在基层医院推广。