轻型脑梗死静脉溶栓的临床研究

苏清梅 苏全喜 陈石伙 黎永艺 黄渊炳 梁允强 陈东燃

广东省云浮市人民医院，广东云浮 527300

脑卒中是我国居民首位致残和死亡原因，且发病率逐年上升，其中急性脑梗死约占43%～79%[1-3]。目前我国有700多万脑卒中患者，约2/3患者有不同程度丧失劳动力，甚至生活不能自理。目前临床指南均推荐将静脉应用重组织型纤溶酶原激活剂（又称阿替普酶，rtPA）的溶栓治疗作为 AIS患者最有效的治疗措施， 没有条件用 rtPA溶栓的可用尿激酶治疗[4-6]。但轻型卒中是指神经功能轻度缺损的AIS，由于其发病率逐渐升高，目前对其是否行溶栓治疗存在很大争议。传统观点认为轻型卒中不必行溶栓治疗。但临床工作中发现相当多部分轻型卒中患者致残率高，也有不少轻型卒中患者接受阿替普酶（rt- PA）或尿激酶溶栓后获益。现为了研究轻型脑梗死患者行静脉溶栓治疗的疗效及安全性，同时对比分析rt-PA与尿激酶治疗情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院神经内科自2016年1月～2017年12月收治的超早期轻型急性脑梗死患者130例。其中41 例患者接受静脉溶栓治疗组（尿激酶12例，rt-PA 29例），男29例；女12例；最大年龄84岁，最小 45岁，平均年龄（64.51±9.60）岁； 余89例因各种原因未接受静脉溶栓患者为对照组，男63例，女26例，最大年龄92岁，最小40岁，平均年龄（69.13±11.65）岁。

1.2 入组标准

（1）年龄18岁以上；（2）头颅CT/MRI证实的与新发症状、体征相一致的急性缺血性脑卒中，且脑神经损害体征持续时间超过1小时以上；（3）发病 3-5h内到达医院；（4）NIHSS评分≤5分；（5）患者和（或）其家属签署溶栓知情同意书。

1.3 排除标准

（1）发病时间≥6h；（2）起病时间、地点现场不详；（3）严重肝肾等脏器功能损害、凝血功能障碍、活动性出血等静脉溶栓禁忌证；（4）NIHSS评分＞5分。

1.4 治疗方法[7-8]

治疗组分两种溶栓方法，一种是用rt-PA（爱通 立）20mg/支（S20110051，Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co， KG）或 50mg/支（S20110052，Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co， KG）。用药剂量0.9g/kg ，溶解为1mg/mL 浓度，10%于1min 内推注 ，90% 在1h 内滴完。另一种溶栓药为尿激酶 （ H12020492，天津生物化学制药有限公司） 10万单位/支， 取 100～150 万单位尿激酶，溶于100mL的生理盐水中，持续静脉滴注30min治疗。

根据溶栓指南及我院溶栓流程，予溶栓后密切监测患者生命征、症状及NIHSS评分。若无相关头痛、呕吐、病情加重甚至昏迷等表现，则于溶栓后20 ～ 24h行头颅CT检查（溶栓时或溶栓后24小时内出血相关不良反应则即时复查头颅CT等处理）。若无颅内出血则给予抗血小板聚集、强化他汀、改善循环治疗。

对照组入院首日给予口服拜阿司匹林（J20080078，Bayer Schering pharma AG）100mg+氯吡格雷[J20130083，赛诺菲（杭州）制药有限公司]75～300mg抗血小板聚集治疗，次日起予氯吡格雷75mg+阿司匹林100mg双抗治疗2 ～ 3周，同时予立普妥40～60mg强化调脂稳定板块治疗。

1.5 观察指标[9-10]

收集患者入院前MRS评分，就诊时神经功能评分：NIHSS 评分；收集入院后或静脉溶栓后24h、3d、7d NIHSS 和90d和180d的 mRS 评分及治疗期间的不良事件，如脑梗死进展、治疗后纤维蛋白原减少于0.7g/L、出血 、死亡等。

1.6 疗效及安全性评判

疗效评价：分别记录治疗组与对照组治疗后24h、3d、7d 的 NIHSS 评分，90d、180dmRS 评分，并在两组间进行比较，同时对比分析rt-PA与尿激酶治疗情况。安全性评价：比较用药后出血情况、纤维蛋白原减少情况，病情加重、临床死亡等不良反应或不良事件。

1.7 统计学方法

采用 SPSS17.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以P50（P25，P75）表示，采用秩和检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 溶栓组与对照组治疗后不同时间段神经功能比较

治疗后 24h、3d、7d、两组患者 NIHSS 评分及90 d、180dmRS均提示治疗组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1；而rt-PA 与尿激酶溶栓疗效相当，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。 见表 2。

2.2 治疗组与对照组患者不良反应情况比较

治疗组轻型出血3 例（1例为rt-PA，2例为尿激酶）1例胃出血，1例蛀牙出血，1例尿道出血，溶栓后纤维蛋白原低于0.7g/L的有7例（rt-PA 静脉溶栓1例，尿激酶溶栓6例，需输血浆治疗，无死亡病例。对照组纤维蛋白原均大于0.7g/L，无出血、死亡，但出现脑梗死进展12例。见表3。治疗组中尿激酶静脉溶栓不良反应明显高于rt-PA。见表4。

表1 溶栓组与对照组治疗前后的NIHSS评分及mRS情况比较[P50（P25，P75）分]

表2 治疗组中尿激酶与rt-PA患者治疗前后的NIHSS评分及mRS情况比较[P50（P25，P75）分]

表3 治疗组与对照组患者的不良反应比较[n（%）]

表4 使用rt-PA与尿激酶患者的不良反应比较[n（%）]

3 讨论

轻型卒中一般是指神经功能轻度缺损，临床症状、体征轻的急性缺血性脑梗死[11-12]。在静脉溶栓时间窗内的AIS患者中，轻型缺血性脑卒中人群中进行的研究不多。单纯感觉障碍或共济失调等轻型卒中是静脉溶栓治疗的相对禁忌证，也有认为轻型卒中由于症状轻微，不必溶栓治疗，且溶栓治疗反而带来出血等更大风险[13]。目前轻型卒中患者急性期主要给予抗栓、他汀、改善循环等治疗，但这些治疗手段并不能有效地防止轻型卒中短期内进展，并长期留下失语、不能行走等长期后遗症。较多文献将采用NIHSS 评分≤5分列为轻型卒中[14]。目前已有少部分文献提示发病2h内到达医院却未接受溶栓治疗的轻型卒中，约28.5%的患者出院时在不能行走。即使NIHSS评分更低的患者，也有约15%遗留中度神经功能障碍[15]。由于轻型卒中患者有发生早期神经功能恶化的可能，且未溶栓者致残率高，所以研究这类患者溶栓治疗的有效性和安全性很有必要。

本研究通过治疗组患者24h、3d、7d 后NIHSS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组90d、180d mRS评分也均低于对照组，差异也有统计学意义（P＜0.05）；同时观察治疗组及对照组患者远期mRS 评分＜2分的比例分别为100% 和69.6%，治疗组高于对照组；mRS 为3分及以上的比例，治疗组与对照组分别为 0和13.48%，治疗组低于对照组。由此可见，时间窗内的轻型脑梗死患者接受静脉溶栓，无论于短期还是在远期神经功能恢复情况均较对照组好，致残率明显降低，这与李文山等学者的研究结果较为一致[16]。

研究中治疗组与对照组均未出现死亡等严重不良事件。仅3例接受静脉溶栓的轻症脑梗死患者出现其他部位轻微出血（1例为rt-PA，2例为尿激酶），rt-PA溶栓病例为蛀牙出血，于溶栓过程出血，予局部棉球压迫能止血，溶栓结束后能逐渐停止出血；尿激酶两病例为消化道出血和泌尿道出血，可见胃管及尿管见引流少许鲜红液体，予局部输注冰盐水、膀胱冲洗能止血，溶栓结束后逐渐好转。纤维蛋白原下降＜0.7g/L有7例（rt-PA 静脉溶栓1例，尿激酶溶栓6例），输400mL左右血浆治疗可改善，无继发出血情况。

综上所述，对于轻症脑梗死患者，临床采用尿激或rt-PA静脉溶栓治疗均取得较为满意的临床治疗效果，但从不良反应发生情况分析，rt-PA的安全性更高。鉴于本研究纳入的病例有限，其临床研究结果的科学性及准确性仍需更大样本随机对照研究进一步证实。