医护康一体化延续管理预防老年卧床患者出院后压力性损伤效果分析

莫汝梅

深圳市光明新区人民医院甲子塘社区健康服务中心，广东深圳 518106

压力性损伤是指损伤部位局限于皮肤和或皮下软组织，常发生于骨隆突处或与医疗器械设备有关的损伤。随着社会人口老年化进程的加快，每年老年人数逐渐增多，而老年人因其特殊的生理特点，多伴有骨质疏松、易骨折，且老年人患病率逐年升高。多数老年患者在医院治疗稳定病情后，需返回家中静养和康复治疗。近年来，卧床且生活无法自理的老年病例呈逐年升高趋势，导致压力性损伤在老年卧床人群中发生率急剧增加[1]，从而对患者的康复效果造成影响[2]。医护康一体化是指医生、护士、康复师及营养师以各自专业知识和能力为基础，通过沟通、协调、分担责任等为患者提供医疗、护理及康复服务的过程[3-4]。本研究探讨老年卧床患者以医护康一体化延续管理模式对其压力性损伤发生的影响，提高患者及照顾者对压力性损伤的认知、防范意识，降低压力性损伤发生率和促进其生存质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月～2017年5月我院老年卧床患者60例作为研究对象，纳入标准：患者及居家照顾者自愿参与本研究；经简易精神状况量表（MMSE）对患者的认知能力评分，其分值≥10分；年龄60岁以上；患者仅在室内生活，全天或一个月以及上大部分时间卧床；压力性损伤Waterlow评分超过14分，患者无压力性损伤；患者或居家照顾者能与调查者进行言语或文字交流。排除标准：有神经病病史；肿瘤晚期患者；严重心肺功能不全者或体质极其衰弱的卧床者；不愿配合拒绝合作。根据患者出院顺序进行分组，2015年10月～2016年8月出院的老年卧床患者30例为对照组，2016年9月～2017年5月出院的老年卧床患者30例为观察组。观察组中男18例，女12例；年龄60～95岁，平均（81.7±4.4）岁；MMSE 评分（21.32±4.17）分；文化程度：初中及以下7例，高中及中专13例，大学及以上10例；疾病类型：脑梗死后遗症11例，帕金森中晚期10例，慢性心衰7例，慢阻肺2例；对照组中男19例，女11例；年龄61～95岁，平均（82.5±4.7）岁；MMSE评分（20.62±4.45）分；文化程度：初中及以下9例，高中及中专10例，大学及以上11例；疾病类型：脑梗死后遗症12例，帕金森中晚期11例，慢性心衰5例，慢阻肺2例。两组患者性别、年龄、MMSE评分、文化程度及疾病类型等一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者住院期间均给予病房常规护理，同时向患者及家属宣教长期卧床可诱发并发症及康复训练的重要性，并发放康复指导手册。对照组对患者进行常规出院宣教及出院后电话随访。观察组采用医护康一体化延续性管理干预模式。具体操作如下：（1）患者出院后1周内，由医护康小组人员上门对患者的居家环境、家庭支持情况进行评估，并了解患者及照顾者对压力性损伤的认知水平，同时向患者及照顾者宣教压力性损伤的相关知识，增强其对该疾病的认知，使其明白预防压力性损伤的目、方法及注意事项，可自行判断自身能力，进而自主改变长期卧床的意愿。根据小组对患者及照顾者的评估结果，以动机性访谈方式鼓励患者自愿参与康复计划[5]。（2）制定预防压力性损伤的康复计划：根据访谈及评估结果，制定家庭预防该疾病的康复计划，指导居家照顾者对受压点的肤色、温度进行评估，并比较其与周围的差异，定时协助患者翻身，防止压迫局部组织，对于骨突受压部分可以茶油、橄榄油等外搽，并在早、中、晚对其进行按摩10min；在患者大小便后清洁皮肤，以液体敷料保护严重腹泻者肛周皮肤。压力性损伤一旦发生，需立即对局部采取减压，并清理窗口，同时使创面保持湿润环境，药物局部外敷并以新型敷料敷伤口[6]。每周护理人员至少1次追踪随访，并根据照顾者对压力性损伤知识和机能掌握情况，个性化指导并针对居家照顾过程中遇到的难点提出指导意见，同时定期组织照顾者进行经验交流。根据患者营养情况制定营养膳食方案，并发放入量的食物和水换算表，且教会居家照顾者使用，以表格形式记录饮食日记[7]，指导照顾者协助患者进食，增加蛋白质和热量的摄取，以保障患者营养。对于无法进食者，可经鼻饲或胃造瘘管饲以保障患者出入量的平衡。同时对照顾者强调四肢整体康复的意义[8]，并示范肢体摆放，并以牵拉、揉按、挤压等手法对患者的四肢进行被动运动。根据患者恢复情况，适当增加训练项目，如坐站、步行、平衡及上下楼梯等训练，使患者由被动运动逐渐转为主动运动。（3）活动管理，定期由小组成员组织举办活动，各病患通过自我介绍、彼此交流经验；同时对患者进行健康宣教，并针对患者提出的问题给予解答。（4）远程护理及家庭访视，护理人员指导照顾者识别和预防压力性损伤，以及对创口的护理工作，及时汇报压力性损伤进展，并创建QQ群、微信群，以便照顾者上传照片和及时寻求帮助，同时每周至少1次视频或语音通话；另及时更新和上传压力性损伤的相关知识及护理视频。以电话和上门随访方式，追踪患者情况，干预时间为9个月。

表1 两组出院患者干预后压力性损伤发生率比较[n（%）]

表2 两组不同时间点生活质量比较（±s，分）

表2 两组不同时间点生活质量比较（±s，分）

注：#表示与同组出院时比较，P＜0.05；*表示与对照组相同时间点比较，P＜0.05

组别 时间 生理领域 心理领域 社会关系领域 环境领域观察组（n=30） 出院时 14.72±4.28 15.44±3.52 12.43±2.43 10.45±2.82出院后6个月 18.37±4.42*# 17.82±3.28*# 13.38±2.96 11.28±3.07出院后9个月 19.42±3.28*# 19.03±3.11*# 14.24±3.17 12.06±2.97 F 11.267 9.148 2.985 2.227 P＜0.001 ＜0.001 0.056 0.114对照组（n=30） 出院时 15.18±5.17 14.78±3.08 12.82±2.36 10.73±2.74出院后6个月 15.23±4.52 16.28±2.59# 14.07±3.12 11.52±3.45出院后9个月 12.48±3.96 13.56±2.35 13.58±3.25 12.18±3.22 F 3.546 7.692 1.401 1.593 P 0.033 0.001 0.252 0.209

1.3 评价工具

以WHO生存质量简化量表，通过生理领域、心理领域、社会关系领域和环境领域评估患者生存质量，共29条目，采用5级评分法对应1～5分，得分越高表明其生存质量越好[9]。采用居家照顾者压力性损伤相关知识水平问卷通过基础概念、好发人群及部分、预防措施及创面处理等4个维度，共23条目评估居家照顾者对压力性损伤知识的认知水平，每条目回答正确记1分，回答错误记0分，得分越高，说明掌握知识越好[10]。

1.4 观察指标

观察两组出院后9个月内压力性损伤发生率，出院时、出院后6个月和9个月生存质量，以及居家照顾者压力性损伤相关知识认知情况。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组出院患者干预后压力性损伤发生率比较

老年卧床患者出院后9个月内发生压力性损伤情况见表1，观察组发生率为9.99%较对照组（33.33%）低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组生活质量比较

观察组出院后6个月、9个月生存质量量表中的生理领域和心理领域分值均较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）；而社会关系领域和环境领域的分值与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组居家照顾者对压力性损伤相关知识水平比较

观察组居家照顾者对压力性损伤相关知识水平的了解高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

压力性损伤是一种以局部组织受压，或表皮完整或开放性溃疡，可能有疼痛等表现。压力性损伤多发于长期卧床患者或体质极其衰弱者。社会人口老年化，老年人群心血管疾病的发病率增多，且常伴有多种基础性疾病，导致老年患者发病时需长时间卧床修养或病情危重症，致使每年病例不断增加，压力性损伤发生率居高不下[11]。国外学者调查显示，压力性损伤发生率为4.3%～22.5%[12-13]；而国内相关资料显示，压力性损伤发生率高达16%～43%[14]。本研究结果显示，对照组患者压力性损伤发生率为33.33%，与国内报道基本相符。而观察组压力性损伤发生率为9.99%，低于国内有关报道，可见对老年卧床患者实施医护康一体化延续管理模式，能有效的降低压力性损伤的发生率。主要是该管理模式下，可全方位指导患者及照顾者，使患者及照顾者主动参与预防压力性损伤措施，通过宣教、视频或语言指导、案例分享等形式，使患者对康复树立信心，使康复训练由被动转为主动。同时纠正照顾者预防老年患者压力性损伤的不良行为，促使老年患者和照顾者激发潜能，以达到良好预防压力性损伤的效果。

表3 两组居家照顾者对压力性损伤相关知识水平比较（±s，分）

表3 两组居家照顾者对压力性损伤相关知识水平比较（±s，分）

组别 基本概念 好发人群及部分 预防措施 创面处理观察组（n=30） 2.96±0.87 4.06±1.05 4.92±1.08 2.92±1.15对照组（n=30） 2.43±0.96 3.32±1.13 3.74±1.22 2.25±1.25 t 2.241 2.628 3.967 2.161 P 0.029 0.011 ＜0.001 0.035

老年卧床患者因病情较重，卧床时间长且生活无法自理，导致其生活范围局限于室内，导致患者易出现急躁、郁闷等情绪。本研究结果显示，观察组生理领域和心理领域得分值较对照组高，而社会关系领域和环境领域与对照组无差异，与胡碧花等[15]研究结果相符。说明医护康一体化延续管理模式，医生、护士、康复师及营养师之间协同工作，彼此间可顺畅沟通和紧密配合，使医疗护理质量提高，医护康工作之间“无缝”衔接，亦为患者提供高效、优质、专业化及精细化护理服务。医生、护士、康复师及营养师根据患者的实际情况制定预防压力性损伤的康复计划，指导患者及照顾者如何预防压力性损伤的发生。通过建立交流平台（QQ群和微信群），定时上传有关压力性损伤的知识和护理视频，为医务人员、患者及照顾者提供学习资源和倾诉心声平台，在其中获取相关知识，改变其信念，从而激发其潜能，同时也最大程度调动照顾者参与到预防压力性损伤的康复计划中，并对纠正其不良行为起到支持和监督作用。但患者出院后回家修养，所处环境相对固定，又患者生活能力降低，下床或外出活动均需他人协助，致使其外出较少，可交流人员相对固定，从而导致两组社会关系领域和环境领域方面无差异。结果还显示，观察组对压力性损伤相关知识的认知水平优于对照组，可能是医护康一体化延续管理过程中有针对压力性损伤收集相关资料和视频公布于交流平台，促使平台中的人员进行学习，加深对其认知水平。另外，小组人员定期举办活动，宣教健康知识、解答问题、分享案例及患者经验交流等，提高医务人员、患者及照顾者对压力性损伤的认知水平[16-17]。

综上所述，医护康一体化延续管理可有效的提高老年卧床患者居家照顾者对压力性损伤的认知水平，降低压力性损伤的发生率，同时提高老年卧床患者的生存质量。