补肾强督祛寒汤治疗强直性脊柱炎的临床观察

王春苹 阎小萍

（1 北京同仁堂中医医院内科，北京 100051；2 中日友好医院中医风湿病科，北京 100029）

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS） 是一种慢性炎症进行性疾病，其病因不明，与感染、免疫和遗传因素有关。主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。由于本病发病原因不明，西医尚缺乏有效的治疗手段，早诊断和早治疗有助于改善AS患者的预后，提高患者的生活质量，减少致残率[1－2]。阎小萍教授根据多年的临床经验总结运用补肾强督祛寒汤加减治疗AS，取得了较好的临床疗效，本研究采用补肾通督祛寒汤治疗强直性脊柱炎，观察其临床疗效和安全性，现将结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例均为2015年1月—2017年12月在北京同仁堂中医医院门诊接受治疗，资料完整且坚持服药超过3个月的AS确诊患者，共170例。按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组85例，治疗组男性56例，女性29例；男女比例约为1.9∶1；年龄16～71岁，平均36.47岁，其中20～50岁者70例，占82.3%。对照组男性49例，女性36例，年龄19～56岁，平均32.5岁。病程最短3个月，最长20年，其中病程1～5年的患者有62人，占总人数的72.9%。2组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P〉0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准（1）符合美国风湿病协会1984年修订的纽约标准中关于AS的诊断标准[2]、同时符合2009年ASAS提出的中轴型脊柱关节病分类标准[3]，以及2010年ASAS提出的外周型脊柱关节病分类标准[4－5]；（2） 符合国家中医药管理局“十一五”重点专科中大偻（AS）的全国临床验证方案确定的相关诊断标准[6]及2002年《中药新药临床研究指导原则》[7]，结合焦树德教授和阎小萍教授多年临床经验，综合拟定而成创建的大偻辨证分型标准，证属肾虚督寒证，症见颈项前倾、胸椎后突严重佝偻、腰膝酸软疼痛、晨僵、髋膝踝关节等不同程度肿胀疼痛，遇寒加重；舌胖苔薄白，脉沉细数[6－7]；治疗超过3个月；（3） 研究前行骶髂关节CT、双髋关节MRI、病变膝、踝关节超声证实关节腔积液或炎症的外周型脊柱关节炎的病人[4]；（4）性别不限，年龄16～75岁；（5） 无严重心、肝、肾等脏器功能受损。

1.3 排除标准 （1）存在严重心、脑、肝、肾等疾病，以及造血系统疾病者；（2）关节已发生严重畸形，功能丧失；（3）合并其他脊柱关节疾病或风湿病的患者；（4）妊娠或哺乳期妇女；（5）患有神经、精神类疾病，无法配合治疗者。

1.4 治疗方法治疗组给予中药汤剂补肾强督祛寒汤治疗，方药组成如下：狗脊30 g，鹿角片10 g，骨碎补20 g，补骨脂15 g，杜仲30 g，续断30 g，桑寄生30 g，桂枝12 g，白芍10 g，羌活12 g，独活10 g，防风12 g，仙灵脾15 g，海风藤20 g，海桐皮15 g，炮山甲10 g，熟地黄12 g，淫羊藿9 g，牛膝15 g，以补肾壮督、祛风散寒、强壮筋骨、通利关节为法，每日1剂，水煎取汁400 mL，分2次服，30 d为1个疗程，持续治疗3个疗程后观察疗效。

对照组给予柳氮磺吡啶肠溶片（商品名：信谊，上海信谊天平药业有限公司生产，国药准字H31020557，0.25 g/片），1 g/次，3次/d ，1个月为1个疗程，持续3个疗程。

1.5 观察指标 患者治疗前行骶髂关节CT片、双髋关节MRI及病变的脊柱X光片检查，并检测人类白细胞相容性抗原 （HLA-B27），血沉 （ESR）、C反应蛋白（CRP）、血常规、肝肾功能等指标。每治疗1个疗程，复查静脉血常规、ESR、CRP和肝肾功能；治疗1年后，复查骶髂关节加病变部位的脊柱X线片，并复查静脉ESR、CRP、血常规及肝肾功能。

1.6 疗效评价标准 采用国际通用的评定指标：强直性脊柱炎功能指数 (BASFI)用来评价患者的综合功能，此量表分 10个问题，每个问题0～10分，最高分100分，得分越高，功能越差[10]。强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）量表分 5个问题，每个问题0～10分，得分越高，功能越差[11]。脊柱痛采用视觉模拟评分法（VAS），由患者自行评价，0～10分，评分越高，疼痛程度越重[12]。采用纽约标准[2]分析骶髂关节X线片以评价骶髂关节炎的程度。观察2组治疗前后体征变化情况，主要包括枕墙距、指地距、胸廓活动度、脊柱活动度、Schober试验等一系列指标。中医症候积分按无（0分）、轻（1分）、中（2分）、重（3分） 计分，得分越高，病情越重[13]。分别采用免疫荧光双抗夹心法检测C反应蛋白水平和魏氏法检测血沉。

1.7 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用 χ2检验。检验水准a=0.05，以P〈0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组强直性脊柱炎患者治疗前后实验室指标ESR、CRP比较 治疗后2组患者ESR、CRP均明显下降，与治疗前比较，差异有显著统计学意义（P〈0.01）。2组治疗后ESR、CRP水平比较，差异无统计学意义（P〉0.05）。见表1。

表1 2组强直性脊柱炎患者治疗前后实验室检查指标比较（x±s）

2.2 2组强直性脊柱炎患者治疗前后BASFI、BASDAI和脊柱痛、中医症候积分比较 与本组治疗前比较，各组治疗后BASFI、BASDAI和脊柱痛指标、中医症候积分显著下降，差异有统计学意义（P〈0.05）。治疗组治疗后各指标评分均较对照组明显下降，差异有统计学意义 （P〈0.05）。见表2。

表2 2组治疗前后BASFI、DASDAI、脊柱痛及中医症候积分评分比较 （x±s，分）

2.3 强直性脊柱炎患者治疗前后体征变化情况比较 治疗后，2组枕墙距、指地距均短于治疗前，差异有统计学意义（P〈0.05、P〈0.01），但2组治疗后枕墙距和指地距比较差异无统计学意义（P〉0.05）。此外2组治疗后胸廓活动度、脊柱活动度、Schober试验均明显大于治疗前，差异有统计学意义（P〈0.05）。2组治疗后胸廓活动度、脊柱活动度、Schober试验比较，差异无统计学意义 （P〉0.05）。见表3。

表3 强直性脊柱炎患者治疗前后体征变化情况比较（x±s，cm）

2.4 安全性分析 在接受补肾强督祛寒汤治疗的85例AS患者中，其中30例在治疗后1周至2周内出现骶髂关节、腰骶部及膝关节肿痛加重，继续服药后，疼痛、肿胀明显减轻。治疗过程中每1个月复查血常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白等安全指标，无病例出现肝肾功能异常和周围血象的改变。对照组中口服柳氮磺吡啶肠溶片治疗的85例中，患者均出现尿黄，嘱其多饮水后缓解；有32例出现恶心、欲呕吐症状，嘱其随餐服用，24例症状缓解，其中8例因不能耐受其药物不良反应3月后停用，改为中草药治疗。

3 讨论

AS是一种以中轴关节和肌腱韧带骨附着点的慢性炎症为主的全身性疾病，以炎性腰痛、肌腱端炎、外周关节炎和关节外表现为特点。主要累及骶髂关节、脊柱及四肢关节，表现为关节和关节周围组织、韧带、椎间盘的钙化，椎间关节和四肢关节滑膜的增生，最终发展为骨性强直。目前临床对于AS缺乏有效的治疗药物，西医主要采用非甾体抗炎止痛药、柳氮磺胺嘧啶、甲氨蝶呤、糖皮质激素以及生物制剂等药物，副作用大，患者难以耐受。柳氮磺吡啶是一种慢作用抗风湿药，临床用于强直性脊柱炎可缓解病情，其不仅疗效好，而且安全性较高，是强直性脊柱炎首选的基础治疗药物。柳氮磺吡啶是水杨酸与磺胺吡啶的偶氮化合物，具有抗菌、抗风湿和免疫抑制作用。在肠道内被该处细菌分解为磺胺吡吡啶（SP） 与5-氨基水杨酸（5-ASA）。SP有微弱的抗菌作用，它在药物分子中主要起载体作用，阻止5-ASA在胃和十二指肠部位吸收，仅在肠道碱性条件下，肠道微生物使重氮键破裂而释出有效成分。其机制目前认为主要是5-ASA与大肠壁结缔组织络合后较长时间停留在肠壁组织中起到抗菌消炎和免疫抑制作用，减少大肠杆菌和梭状芽胞杆菌，同时抑制肠前列腺素的合成（溃疡性结肠炎患者前列腺素增加）以及其他炎症介质（白三烯）的合成。其抗风湿作用为柳氮磺吡啶能抑制白细胞游动，降低蛋白溶解酶活性，抑制多种细胞因子如白细胞介素 (IL)-6、IL-1α、IL-1β、肿瘤坏死因子 (TNF)等。该药可改善AS关节疼痛、肿胀和发僵，抗炎作用好，可减缓关节破坏的进程，对外周关节病变疗效好，可降低血清 IgA水平。从而抑制AS的免疫过程，抑制免疫炎性反应，缓解病情[14－15]。

从中医学理论分析，焦树德[16]提出“大偻”概念，阎小萍教授根据多年的临床经验，亦认为AS归属于“大偻”较为恰当，其病因病机主要是肾督阳气不足或因风寒湿热诸邪 (尤其是寒湿偏重者)深侵肾督而致。如《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”《素问·脉要精微论篇》曰：“背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。腰者肾之府，轻摇不能，行则偻附，筋将备矣。”《诸病源候论·背偻候》篇曰：“肝主筋而藏血，血为阴，气为阳。阳气精则养神，柔则养筋，阴阳和同则气血调适，共相荣养也，邪不能伤。若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻。”《诸病源侯候论·腰痛不得俯仰候》篇曰：“肾主腰脚，而在三阳、十二经、八脉，有贯肾络于腰脊者，劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气搏击，故腰痛也。阳病者，不能俯，阴病者，不能仰，阴阳俱受邪气者，故令腰痛而不能俯仰。”《医学衷中参西录》曰：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之……肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。”

综观以上阐述，可知此病的发病是因“阳气开阖不得，寒气从之”。督脉为人身阳气之海，督一身之阳；腰为肾府又与足太阳相表里，故而肾督两虚，寒邪最易入侵，寒邪入侵肾督，阳气不得开阖，寒气从之，寒邪乘虚而入，深侵肾督，乃生大偻。可见肾督阳虚是本病的内因，寒邪入侵是其外因，内外合邪，阳气不化，寒邪内盛，影响筋骨的荣养润泽，而致脊柱伛偻，乃形成大偻之病[17]。AS临床证型较多，而肾虚督寒证最为常见，故本研究以肾虚督寒证的治疗方法为研究目的。AS——肾虚督寒证当治以温肾强督、祛寒通络、通利关节之法，故在治疗中，老师常以补肾强督祛寒汤加减治疗，本方中狗脊补肝肾、入督脉、强筋骨、利俯仰；熟地补肾填精；淫羊藿温肾壮阳、除冷风劳气；鹿角主入督脉，补肾督之阳、强骨、壮腰膝，配合羌活、独活等散风祛湿之品，使腰间气机通畅、滞邪不存；骨碎补祛骨风、疗骨瘘、活瘀坚肾；桑寄生、杜仲补肝肾、强筋健骨，直达下部；牛膝活血益肾；炙山甲散瘀、通经、活络。本方在治疗中随症加减，如寒甚痛重不宜者加制川乌3 g，草乌3 g，七厘散1/3管随汤药冲服；畏寒重伴脊背冷痛不舒者加炙麻黄6 g，干姜9 g；关节沉痛僵伴肿胀，舌苔白厚腻者，去熟地，加生薏苡仁30 g，炒白芥子6 g；大便溏稀者去川牛膝加白术12 g，补骨脂20 g；久病外周踝、膝、髋关节僵直不能行走或腰脊坚硬如石者，加透骨草12 g，伸筋草30 g，泽兰15 g；午后潮热明显者加青蒿10 g，炙鳖甲30 g，银柴胡12 g，胡黄连9 g，地骨皮10 g；咽干、咽痛加元参12 g，知母15 g，板兰根15 g；关节红肿疼痛，僵硬，屈伸不利者，加忍冬藤30 g，生薏苡仁30 g，白僵蚕9 g，生石膏20 g，赤芍12 g，络石藤30 g，知母15 g，炒黄柏10 g；对于外周关节肿痛兼有积液，活动受限甚者可加茯苓20 g，猪苓20 g，泽兰15 g，泽泻15 g，车前子10 g，经此加减治疗患者双髋关节积液消失，膝、踝关节肿胀疼痛明显减轻，疗效明显。全方共奏补肾强督、散寒通络之效[17－18]。

本研究结果显示，各组治疗后BASFI、BASDAI、脊柱痛积分指标及中医症候积分均较前显著下降（P〈0.05），且治疗组治疗后上述指标评分均明显低于对照组（P〈0.05）。本研究结果提示，补肾强督祛寒汤能明显改善患者的临床症状，减轻患者的脊柱疼痛，缓解病情，且效果明显优于柳氮磺吡啶。本研究结果中，2组治疗后枕墙距、指地距均短于治疗前，胸廓活动度、脊柱活动度、Schober试验均明显大于治疗前，且治疗组治疗后枕墙距、胸廓活动度、脊柱活动度均低于对照组，说明补肾强督祛寒汤可明显改善患者的关节活动，缓解腰背脊柱疼痛及晨僵。同时，2组患者治疗后ESR、CRP水平较治疗前显著改善（P〈0.01），说明补肾强督祛寒汤对于减轻AS患者炎症反应的效果是肯定的，有利于控制疾病的进展。

AS的发病机制十分复杂，属疑难病，目前西医西药尚缺乏满意的治疗方法。本研究在阎小萍教授补肾强督的学术思想指导下，通过对170例AS活动期患者进行对照研究，采用国际通用的指标评价效果，证实了补肾强督祛寒汤治疗AS，可改善患者临床症状和体征，改善患者的躯体功能，并能减少外周关节的积液，缓解肿胀疼痛症状，减轻患者的致残率。其作用机制可能与调节患者的免疫功能，降低ESR和CRP，改善关节的骨质破坏有关。总之，补肾强督祛寒汤对于AS患者具有明确的疗效，且安全可靠，值得临床推广[19]。