踝三针治疗中风后足内翻临床研究*

夏 梦 鲁 海

（天津中医药大学，天津 300193）

中风病是目前人类疾病三大死亡原因之一。足内翻是中风后常见后遗症之一，偏瘫后下肢及踝关节周围肌张力升高，肌肉的牵张反射发生紊乱所致，常致患者步态发生异常，影响行走活动能力［1］。

目前，西医治疗中风后足内翻除适当使用中枢解痉药或外周肌肉松弛药之外［2-3］；主要以功能锻炼和康复训练为主［4-5］，均有一定的疗效，但缺乏循证医学证据。中医针刺对中风后足内翻临床研究报道较多，Sung Min Lim等Meta分析显示：针刺治疗中风后痉挛状态，尤其是腕、踝关节的痉挛状态，临床疗效肯定［6］。但针刺选穴各有不同，主要包括按经络取穴［7-9］、按神经肌肉解剖取穴［10］和在关节附近取穴［11］等。 其中按经络选穴，多取足少阳胆经腧穴。足少阳胆经输穴-足临泣穴临床应用广泛，通过文献研究发现，足临泣单穴主治病证53种，其中优势病症18种；配伍使用主治病症63种，其中优势病症21种［12］。目前临床治疗中风后足内翻也多配伍使用足临泣穴［7-9］。本研究通过临床观察，旨在评价以针刺足临泣穴为主的踝三针相较于传统丘墟透照海治疗中风后足内翻的疗效差异，为临床中风后足内翻康复治疗提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：脑梗死、脑出血诊断参照1995年第4届全国脑血管病学术会议通过的诊断标准［13］，并经头颅CT或MRI检查证实。足内翻诊断标准参考《脑卒中的康复评定与治疗》［14］拟定：患者有脑梗死或脑出血疾病；患侧肢体局部临床表现有轻中度足内翻。2）纳入标准：符合上述诊断标准的恢复期或后遗症期患者；年龄35～80岁，性别不限；病程3～24个月；神志清楚，生命体征平稳者；近3个月内未服用肌肉松弛剂者，且就诊后不再采用肌肉松弛剂及其他疗法；自愿加入本试验，并签署“知情同意书”愿意接受本治疗方案。3）排除标准：非脑血管意外引起的肌张力障碍者；心、肺、肝、肾、脑功能衰竭者；神志异常不合作者；近3个月内服用肌肉松弛剂者，且（或）就诊后仍然采用肌肉松弛剂及（或）其他疗法；研究过程中出现严重的其他并发疾病。4）脱落标准：因各种原因未按规定完成本治疗观察者，未按规定治疗、无法判断疗效或资料不全影响疗效判断者；观察中自然脱落中断治疗、失联者。

1.2 临床资料 本研究观察病例均来自2016年9月至2017年8月天津中医药大学第一附属医院针灸部门诊共60例，其中男性19例，女性41例；原发病脑梗死43例，脑出血17例。按就诊顺序编号，采用随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组各30例。观察组男性 9例，女性 21例；年龄（54.73±11.90）岁；原发病脑出血7例，脑梗死23例；病程（12.23±5.49）个月。对照组男性 10 例，女性 20 例；年龄（52.83±12.64）岁；原发病：脑出血 10例，脑梗死 20例；病程（11.45±4.75）个月。两组患者在原发病、年龄、性别、病程方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组均予醒脑开窍针刺法。取穴：双侧内关、水沟，患侧三阴交、极泉、委中、尺泽。刺法：仰卧位，消毒，采用0.30 mm×40 mm毫针。先刺双侧内关，直刺0.5～1寸，捻转提插结合泻法，施术1 min；水沟，在鼻中隔下向上斜刺0.3寸，施雀啄手法，以眼球湿润或流泪为度；三阴交，沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°斜刺，进针1～1.5寸，提插补法，使患侧下肢抽动3次为度；极泉，原穴沿经下移1寸，避开腋毛，直刺1～1.5寸，提插泻法，使患侧上肢抽动3次为度；尺泽，屈肘成120°，直刺0.5～1寸，提插泻法，以患侧前臂及示指抽动3次为度；委中，仰卧直腿抬高，直刺0.5～1寸，提插泻法，使患侧下肢抽动3次为度。1）观察组刺踝三针。取穴：足临泣穴、大钟穴、跟腱穴（均为患侧）。定位：足临泣穴，足背外侧，第四、五跖骨底前方，小趾伸肌腱外侧凹陷处。刺法：仰卧位，消毒，采用0.30 mm×40 mm毫针，紧贴足小趾伸肌腱外侧缘刺入0.3～0.5寸，由浅入深行提插泻法，以出现“第四足趾抽动”，即足趾外展、足背外翻为得气。同时配伍大钟穴、跟腱穴（位于太溪同水平的跟腱正中），针用提插泻法。留针30 min。2）对照组予丘墟透照海（患侧）治疗。患者仰卧位，消毒，采用0.30 mm×75 mm毫针，进针向照海部位透刺，透刺应缓慢前进，从踝关节的诸骨缝隙间逐渐透过，进针为2～2.5寸，以照海穴部位见针尖蠕动即可，施捻转泻法，行手法1min，施术后，将针体退出1～1.5寸。留针30 min。以上针刺治疗每日1次，每周5次（每周一至周五进行针刺治疗），10次为1个疗程，连续观察3个疗程。

1.4 疗效标准 采用改良Tardieu量表［14］评定下肢痉挛程度。Fugl-Meyer运动功能评分量表［15］评定下肢的运动功能。足内翻角［16］反应足内翻纠正情况，即内翻足底与下肢的夹角：内翻足底与下肢的夹角来测量。重度：足底与下肢呈90°。中度：内翻足底与下肢呈90°～125°；轻度：内翻足底与下肢呈125°以上。正常：足底与下肢呈 180°。

1.5 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，首先行正态性和方差齐性检验，对满足条件者组间比较选用两独立样本t检验，不满足条件者采用秩和检验；组内比较采用配对样本t检验；计数资料采用卡方检验；等级资料组间比较采用秩和检验，组内比较采用重复测量数据回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后改良Tardieu量表肌肉反应的性质评级比较 见表1。经过3个疗程治疗，与治疗前比较，两组患者改良Tardieu量表评级例数均有增多（均P＜0.05）；组间比较，改良Tardieu量表评级例数差异无统计学意义（P＞0.05）。说明两组均可改善患者改良Tardieu量表肌肉反应的性质评级，但组间比较并无疗效差异。

表1 两组治疗前后改良Tardieu量表肌肉反应的性质评级比较（n）

2.2 两组治疗前后Fugl-Meyer运动功能评分比较见表2。经过3个疗程治疗，与治疗前比较，两组患者Fugl-Meyer评分均有升高 （均P＜0.05）；组间比较，Fugl-Meyer评分差异无统计学意义（P＞0.05）。说明两组均可明显改善患者Fugl-Meyer运动功能评分，但组间比较并无疗效差异。

表2 两组治疗前后Fugl-Meyer运动功能评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后Fugl-Meyer运动功能评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组 别 n 治疗前 治疗后观察组 3 0 1 3.3 5±2.4 8 2 7.3 5±3.5 4*对照组 3 0 1 2.7 9±4.2 8 2 5.6 2±4.5 2*

2.3 两组治疗前后足内翻角比较 见表3。经过3个疗程治疗，与治疗前比较，两组患者足内翻角度数均有增大（均P＜0.05）；组间比较，足内翻角度数差异无统计学意义（P＞0.05）。说明两组均可明显增大患者足内翻角度数，但组间比较并无疗效差异。

表3 两组治疗前后足内翻角比较（°，±s）

表3 两组治疗前后足内翻角比较（°，±s）

组 别 n 治疗前 治疗后观察组 3 0 1 3 1.2 5±8.8 5 1 6 5.3 4±6.3 6*对照组 3 0 1 2 9.3 5±1 1.1 2 1 6 2.4 3±9.8 7*

2.4 不良反应 观察组针刺过程中未见不良反应，对照组在针刺过程中8例出现明显疼痛、5例出现轻微疼痛、3例出现滞针。

3 结 论

中风偏瘫者肢体经筋病理表现为 “既挛又萎”，故中风后足内翻属于中医学“足挛痿”的范畴。《说文解字》曰“凡拘牵连系者皆曰挛”。《黄帝内经》曰“大经空虚，发为肌痹，传为脉萎”。临床表现为足三阳经筋相对萎软和足三阴经筋痉挛并存，为阴急阳缓，故治以补虚泻实，扶阳抑阴。《医宗金鉴》曰“中风手足举动难，麻痛发热筋拘挛……针入临泣病可愈”，可见足临泣善治足挛萎。足临泣穴为足少阳胆经的输穴、八脉交会穴，通于带脉，带脉环腰，总束诸脉，主司腰腹和下肢之健运，带脉为病伤于足，正如《素问·痿论》曰“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”。带脉伤则纵脉失约，尤为阴跷、阳跷脉，二脉皆始于足，与下肢运动关系甚为密切。《奇经八脉考》认为此二脉可主一身左右之阴阳。针刺足临泣穴，运用手法使足背伸、足趾外展，激发足三阳经经气，而调节下肢内外阴阳，达到“阴平阳秘”，挛痿得治；大钟穴，足少阴肾经之络穴，位居踝部，络于踵，泻大钟可纠偏矫正、扶阳抑阴；跟腱穴，经验用穴，针之可利踝强筋。三穴合用，相得益彰，能较好地改善关节平衡功能，促进踝关节和足趾的力量和灵活性。最后强调精准取穴、手法得气是关键。

现代研究表明，针刺胆经腧穴，采用强刺激手法，即是对腓骨短肌、腓骨长肌的有效刺激，实质是针对性地使足外翻肌群兴奋，以增强足外翻及足背屈运动，从而调节足外翻肌群、跖屈肌群的肌张力平衡；通过兴奋下肢外侧迟缓的肌群，相应地缓解了内侧肌群的痉挛状态，从而提高脑卒中患者对踝关节的控制力，使足内翻得到矫治［17］。同时，针刺对中风后处于异常活动状态的脊髓运动神经元具有抑制调节功能，可通过降低脑脊液中抑制性神经递质γ-氨基丁酸［18］，以减弱脊髓中枢对骨骼肌的下行性促通作用，从而起到降低肌紧张、缓解肢体痉挛的作用［19］。再者，在足内翻局部针刺，可促进足踝局部血液循环，松弛足跖屈肌群肌肉的紧张，调整足背屈肌群肌张力，改善足的力学紊乱，从而加强足部的稳定性［20］。

针刺取穴少而精，以最少的腧穴、最恰当的针刺手法取得最好的治疗效果，是古今针灸医家共同追寻的目标。临床中以“足临泣穴”为主穴的踝三针，三穴共治即取得较好的疗效也印证了《灵枢·九针十二原篇》“刺之而气不至，无问其数；刺之而气至，乃去之，勿复针”。本研究采用改良Tardieu量表、Fugl-Meyer运动功能量表以及足内翻角对治疗结果进行评价。结果发现治疗后患者的下肢痉挛程度、下肢运动功能以及踝关节活动度均明显改善，说明本法治疗轻中度中风后足内翻疗效良好，但相较于传统的丘墟透照海刺法，并未存在疗效优势。换言之，对比丘墟透照海，透穴刺法治疗足内翻，常采用芒针，直透关节间，一是不易穿过诸骨缝形成“得气”，降低了可操作性；二是可出现断针事故，缺乏安全性；三是疼痛明显，患者不易接受。踝三针，进针浅，重在配穴、重在手法，更为安全、无痛，可操作性、可重复性更强，易被接受。

本研究只为前期小样本的临床对照研究且缺乏随访观察，研究结论尚需进一步的高质量RCT试验证据支持［6，21］，具体治疗机理还有待后续更深一步研究。 仅希望能为临床医生在选择康复治疗本病的针刺方法上提供参考。同时，中风后足内翻的治疗如果能够早期介入针刺治疗［22］，及早做到患肢的正确摆放［23］，以及重视足内翻与脑卒中运动功能恢复和躯体全面恢复的整体关系［24］，都将有利于足内翻的早日康复。