补阳还五汤加减联合牵引配合推拿治疗脊髓性颈椎病的临床研究*

杨济源 董 杰 谭志宏

（广东省惠州市中医医院，广东 惠州 516000）

脊髓型颈椎病是连接颈椎椎骨间结构病变致使脊髓受迫或缺血而诱发的脊髓功能障碍表现，以四肢肌张力高、乏力、麻木、疼痛、头晕为主要特征，严重干扰了病患正常生活和工作秩序。有学者指出，椎间盘突出、黄韧带肥厚及骨化、椎管狭窄均是诱发脊髓型颈椎病的常见病因［1-2］。当前，临床治疗这一疾病主要采取保守疗法，即通过内服药物、外敷药物并配以牵引、针刺、推拿、热熨等理疗手段改善病症，促使患者肢体功能恢复［3-4］。为进一步观察补阳还五汤加减疗法联合牵引配合推拿手法治疗脊髓型颈椎病的临床疗效，本院开展了对照研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断参照《全国第2届颈椎病专题座谈会纪要》［5］制定的脊髓型颈椎病分型诊断标准；中医诊断根据《中医病证诊断疗效标准》［6］气虚血瘀证诊断标准。纳入标准：符合上述中西医诊断标准；知情同意并签署知情同意书；经本院医学伦理委员会批准通过。排除标准：哺乳期或妊娠期妇女；合并脏器器质性或功能性病变者；影像学检查提示颈椎肿瘤或脊髓肿瘤及脊髓病变者；Hoffmann征和Bzbinski征阳性且上下肢运动障碍颈椎病患者。

1.2 临床资料 选取2017年1月至2018年3月来本院就诊的脊髓性颈椎病患者60例，按随机数字表法分为研究组与对照组各30例。研究组男性16例，女性14例；年龄36～51岁，中位年龄42岁；病程6～11个月，平均（8.80±1.37）个月。对照组男性15例，女性15例；年龄37～50岁，中位年龄41岁；病程6～12个月，平均（8.30±1.47）个月。两组临床症状、体征及影像学异常表现分布差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 研究组采用推拿手法加牵引疗法加补阳还五汤加减。1）推拿手法。取仰卧位，为患者肩颈部涂抹适量扶他林软膏（诺华，国药准字H20130312），取足三阳经，由上至下顺沿推、揉、此穴位；协助患者伸展关节，适度牵拉，并拿捏关节外肌肉组织；推揉、弹拨、点捏肩颈部，同时作捏脊动作，松解紧张肌肉。推拿时，应注意动作轻柔而持久，主动询问患者是否耐受，嘱患者若有不适应及时沟通。每次推拿时间为20 min，每日3次。2）牵引疗法。准备已作消毒处理的牵引带并检查其是否存在断裂等现象，确保其可正常使用；协助患者取仰卧位并保持颈部10°前屈，遵循由小及大的牵引质量实施牵引，通常取2.5 kg为最小质量，可根据患者体质量适当调整（加/减0.5 kg），每次牵引时间控制在40 min内，牵引过程中应不时询问患者感受，避免为患者带来严重的疼痛刺激，若患者不耐受应适当缩短牵引时间。3）补阳还五汤加减。基础方：黄芪30 g，太子参 20 g，桃仁、红花各 10 g，川芎、当归、赤芍、羌活、桂枝各15 g。根据患者病症表现调整用药方案，如遇冷颈痛明显加葛根、羌活；上肢麻木兼头痛剧者可加蜈蚣、钩藤；肢体乏力严重者加杜仲、淫羊藿。并随症加减。药方配制后，统一由药剂科煎煮并分装2袋（150 mL/袋），嘱患者温服，早晚各1次。对照组采用牵引疗法加推拿手法，方法同研究组。两组均治疗28 d为1个疗程，方药每周予辨证调整。

1.4 观察指标 观察两组临床疗效，观察窗口选取治疗前和治疗后3、7、14、28 d，观察指标选取X光摄片测量颈椎高度和前弯度、日本骨科协会（JOA）评分、凝血活酶时间（APTT）及凝血酶原时间（PT）。JOA分数测评采用日本骨科协会制定的颈椎疗效评估评分法，分值愈高提示疗效和功能愈佳。

1.5 疗效标准 以《中药新药临床研究指导原则（试行）》［7］为依据。痊愈：临床症状如头晕目眩、痛感明显、麻木无力等基本消失，指征评分下降幅度≥90%，且影像学检查提示无异常。显效：临床症状改善明显，指征评分下降幅度≥75%，<90%，影像学检查提示改善明显。有效：临床症状有所好转，指征评分下降幅度≥30%，<75%，且影像学检查提示好转。无效：指征评分下降幅度不及30%，症状及影像学检查未有明显变化。将痊愈、显效、有效计入总有效中。

1.6 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。研究组总有效率明显高于对照组（P<0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后颈椎高度和前弯度比较 见表2。两组颈椎高度和前弯度较治疗前均有所改善 （P<0.05），但两组在颈椎高度及曲度改善上无统计学差异（P>0.05）。

表2 两组治疗前后颈椎高度和前弯度比较（mm，±s）

表2 两组治疗前后颈椎高度和前弯度比较（mm，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05。下同

组 别 时 间 颈椎高度 颈椎前弯度研究组 治疗前 3 6.6 5±2.4 5 2 4.5 7±4.5 1（n＝3 0） 治疗 3 d 3 6.7 9±2.3 2 2 3.8 7±4.4 5治疗 7 d 3 7.6 3±2.2 8 2 1.7 5±4.2 0治疗 1 4 d 3 8.5 2±2.1 9 2 0.8 1±4.1 5治疗 2 8 d 3 9.3 3±2.4 8* 1 9.9 0±4.2 5*对照组 治疗前 3 7.0 6±2.2 6 2 4.4 0±4.1 3（n＝3 0） 治疗 3 d 3 6.7 8±2.3 3 2 3.8 8±4.4 5治疗 7 d 3 7.6 2±2.2 9 2 1.7 7±4.1 9治疗 1 4 d 3 8.5 1±2.2 0 2 0.8 2±4.1 4治疗 2 8 d 3 9.5 9±2.0 6* 1 9.4 3±3.9 2*

2.3 两组治疗前后JOA评分及APTT、PT水平比较见表3。两组JOA评分及APTT水平均有所上升，研究组上升幅度更大（P<0.05），研究组PT治疗后明显上升（P<0.05），对照组无明显变化（P>0.05）。

表3 两组治疗前后JOA评分及APTT、PT水平比较（±s）

表3 两组治疗前后JOA评分及APTT、PT水平比较（±s）

与对照组比较，△P<0.05

组 别 时 间 J O A评分（分）研究组 治疗前 8.2±1.0（n＝3 0） 治疗 3 d 8.2±1.0治疗 7 d 1 0.4±1.7治疗 1 4 d 1 3.3±1.5治疗 2 8 d 1 5.8±1.8*△对照组 治疗前 8.1±1.1（n＝3 0） 治疗 3 d 8.1±1.0治疗 7 d 9.2±1.6治疗 1 4 d 1 1.4±1.5治疗 2 8 d 1 3.9±2.6 A P T T（s） P T（s）3 0.7 3±2.9 9 1 1.4 3±0.9 6 3 1.2 1±4.0 2 1 1.9 7±0.8 1 3 8.5 9±3.9 3 1 2.9 6±0.8 8 4 0.0 2±4.3 9 1 3.9 1±1.2 3 4 0.6 7±3.6 9*△ 1 4.5 3±1.2 6*△3 0.2 7±3.5 1 1 1.9 7±0.9 1 2 8.3 9±4.3 1 1 1.8 4±0.9 1 3 1.2 4±4.0 1 1 2.0 1±0.9 2 3 2.8 7±3.0 3 1 1.6 1±0.8 9 3 0.4 7±3.2 6 1 1.6 3±1.0 5

3 讨 论

颈椎病是临床骨科较为常见的疾病类型，退行性病理改变是其发病的基础。脊髓型颈椎病是颈椎病六大证型中的一种，区别于其他症型，脊髓型颈椎病以运动障碍为主，对机体功能的影响更甚［8-9］。中医学认为，颈椎病归属于“骨痹”范畴，而引发骨痹的原因有如下几点：1）体感风寒湿邪。在不少中医典籍中均明确阐述骨痹与风、寒、湿关系密切，《济生方》中有“皆由体虚，膝理空疏，而受风寒湿气而成痹也”一说，《素问·痹证》以“湿、寒、风三气杂至”总结了痹症的发病机制，并将因骨痹而生的疼痛感归咎于“寒气”。2）气血瘀滞。气血瘀滞被当代医学研究证实参与颈椎病发病和发展。另外，《证治准绳》有曰“颈痛头晕非为风邪即为气挫”，说明古代医者已充分认识到气滞血瘀是造成头颈的重要因素。3）脏腑病变。中医学认为，人体各个脏腑都承担着各自职责，《黄帝内经》便记载着“肝主筋、肾主骨、脾主肉、心主脉、肺主皮毛”，由此可见，骨痹与肝、肾、脾的病变关系密切。另外，《内经》中记载“邪在肾，使病肩背颈项病”，证实肾脏病变参与颈椎病发病。4）劳损。调查资料显示，大部分颈椎病患者均伴有慢性劳损或急性损伤史，且临床公认劳损是颈椎病的重要发病因素。值得一提的是，我国古代医者早已参透劳作、劳损的危害，《张氏医通》便记载着“久坐而至脊背痛”，《杂病广要》有曰“背痛乃劳作所致”。因此，临床治疗颈椎病应以通痹为主［10-11］。

补阳还五汤重用黄芪为君药，取其补气之功，与桃红、当归等活血药相伍，以达气旺血行之功，从本而治，佐以地龙川芎等行气之药，使气行瘀除、经络通行以治标，本方补气而不壅滞，活血又不伤正。合而用之，则血气旺行、瘀祛络通，诸症向愈［12-13］。从而高效缓解颈椎病患者四肢麻木、疼痛、乏力等症状，是标本兼顾的良方。在施治过程中，可根据患者病症表现调整用药方案，遇冷颈痛甚者可配伍葛根、羌活以祛风解痉、除寒定痛；肢麻头痛者合用钩藤、蜈蚣以息风通络止痛；肢体乏力者加用杜仲、淫羊藿以补益肝肾、强筋健骨。目前牵引疗法是临床保守治疗颈椎病的首选方案之一。在牵引过程中通过限制颈椎活动，降低摩擦频次，从而减少对病灶的不良刺激，加快病灶组织炎性因子吸收，促使水肿尽快消退；牵引疗法可改善椎管狭窄，从而减轻椎间盘等组织所受迫压力；在牵引中，痉挛的肌肉组织可得到松解，可增强压力缓冲效果，有利于改善颈脊拄平衡状态；随着牵引动作，可有效伸直扭曲的椎动脉，恢复内在血液循环，从而增加椎管容积［14］。同时小关节间隙得以牵拉、增大，能够修复嵌顿的滑膜，使颈椎间序恢复正常。有研究表明［15-16］，牵引疗法能够解除肌肉痉挛，减轻不良刺激，从而改善颈椎病患者不适症状。此外，推拿手法也是临床改善颈椎病的常用手段，通过推揉、弹拨、点按、捏脊、揉等不同的手法配以穴位按摩，能够有效改善颈肩背部血供状态，松解紧绷的肌肉组织，从而松乏其身、缓解疼痛［17-18］。

在本研究中，我们给予对照组常规治疗 （牵引疗法）再加推拿手法，研究组施以推拿手法加牵引疗法加补阳还五汤加减疗法，研究结果显示，研究组治疗总有效率为90.00%、对照组为80.00%，两组比较，差异统计学意义；两组颈椎高度和前弯度较治疗前均有所改善，两组在颈椎高度及曲度改善上差异无统计学意义，这可能是两组使用了相同颈椎牵引方法所导致；治疗后两组JOA评分均有所上升，研究组上升幅度更大，研究组APTT、PT较治疗前上升，对比治疗前及对照组有统计学意义，表明在补阳还五汤基础上配以牵引、推拿能够取得更佳的疗效；

综上所述，采用补阳还五汤加减联合牵引配合推拿方案治疗脊髓性颈椎病，能够提高整体治疗效果，改善患者预后。