出血性中风急性期患者肠道功能评价及与脑损伤关系研究*

李 燕 李建香 赵 杨 郭秀君

（江苏省南京市中医院，江苏 南京 210001）

出血性中风起病急骤，病情变化迅速，是一种致命性疾病，颅内血肿形成后可继发一系列损害，导致神经功能缺损［1］。“脑肠同病”是中风急性期的重要特征。中风后便秘发生率达到48%，出血性中风甚至高达66%［2］。出血性中风病情与腑实便秘密切相关。由于脑髓受损，脑主神明失职，大肠传化不能而便秘，令胃肠毒物蓄积，吸收入血，损害及脑，加重窍闭神昏；便秘还可使腹压增高，加重血压和颅内压升高，甚至血肿扩大、再出血。现代研究发现大脑与胃肠道之间通过脑-肠轴相互联系［3-4］，出血性中风中枢神经受损，脑内胃肠神经元功能紊乱，通过迷走反射影响胃肠蠕动，导致肠道功能障碍。本研究评价出血性中风急性期患者肠道功能，并探讨与脑损伤病情的关系。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：1）中风病诊断标准参照1996年国家中医药管理局脑病急症协作组制订《中风病诊断与疗效评定标准》［5］；2）脑出血诊断标准参照中华人民共和国卫生行业标准WS320-2010成人自发性脑出血诊断标准（2010年）［6］。临床分期标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研组1991年制定的《中风病辨证诊断标准》［7］制定，急性期指发病在2周以内，中脏腑最长1个月。纳入标准：1）符合上述诊断标准；2）年龄、性别不限；3）发病72 h内入院。排除标准：1）短暂性脑缺血发作、脑梗死患者；2）蛛网膜下腔出血及由血液病、肿瘤或外伤引起的颅内出血者；3）发病后出现严重失语、认知功能障碍者；4）合并帕金森病、多系统萎缩、阿尔茨海默病、脊髓疾病者；5）存在严重的消化系统疾病者；6）法律规定的残疾者。

1.2 临床资料 选取2014年7月至2017年12月南京市中医院住院患者92例，经南京市中医院伦理委员会批准，与入选研究对象或其家属均签署知情同意书。

1.3 研究方法 在临床研究过程中强化质量意识和过程控制，制定一系列标准化操作程序，控制临床研究中可能出现的选择性偏倚、信息偏倚和混杂偏倚，保证研究质量。在数据采集过程中指定专职人员负责，及时稽查、审核和反馈填表信息，保证数据修改留痕和可溯源性。

1.4 观察指标 1）一般人口资料。包括性别、年龄、既往史、个人史、发病诱因、病程、出血量等。2）肠道功能评价。参照2004年多器官功能障碍综合征诊断标准中胃肠评分标准［8］。肠鸣音无减弱，且排便正常为0分；肠鸣音减弱或消失，且无自主排便为1分；肠鸣音减弱或消失，且口服泻药后仍无自主排便为2分；肠鸣音减弱或消失，且灌肠后仍无自主排便为3分；肠鸣音减弱或消失，且用过各种通便方法后仍无自主排便为4分。以1～4分为肠道功能障碍。3）脑功能评价。（1）中风病类诊断评分。参照1996年国家中医药管理局脑病急症协作组制订的《中风病诊断与疗效评定标准》［6］，根据神识、语言、面瘫、眼征、上肢瘫、指瘫、下肢瘫、趾瘫等相关神经系统症状体征，分为4个等级：轻型 （1～13分）、普通型（14～26 分）、重型（27～39 分）、极重型（40分以上）。（2）中风辨证分类。按中医内科学教材标准［9］分为中经络证和中脏腑证，中经络证虽有半身不遂、口眼歪斜、语言不利，但意识清楚；中脏腑证则昏不识人，或神志不清、迷蒙，伴见肢体不用。分别于入院第1、7、14日3个时间点进行临床观察。

1.5 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计数资料采用χ2检验；选取检验水准为α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 出血性中风患者一般资料 见表1。患者病程（12.16±15.99）h，出血量（18.88±17.34)mL。

表1 急性出血性中风患者一般资料分析

2.2 出血性中风急性期肠道功能评价 见表2。病程第1日急性出血性中风患者发生肠道功能障碍26例（28.26%），第7日发生肠道功能障碍42例（46.67%），第14日发生肠道功能障碍38例（42.70%）。对不同时间点肠道功能障碍发生率进行比较，经χ2检验，χ2=7.186，P=0.028<0.05，分别进行两两比较，第 7、14 日肠道功能障碍发生率高于第1日（P<0.05）；第7日肠道功能障碍发生率与第14日比较，差异无统计学意义（P>0.05）。可见随着病情发展，出血性中风急性期患者肠道功能障碍发生率升高。

表2 急性出血性中风患者肠道功能评分［n（%）］

2.3 中风病类诊断评分与脑损伤 见表3。病程第1日急性出血性中风轻型患者发生肠道功能障碍3例（6.67%），普通型患者发生9例（39.13%），重型患者发生6例（50.06%），极重型患者发生8例（66.67%）。不同分级患者一般资料（包括性别、年龄、既往史、个人史、发病诱因）比较差异无统计学意义（P>0.05）。对肠道功能障碍发生率进行两两比较，普通型、重型、极重型患者肠道功能障碍发生率明显高于轻型患者 （P<0.01）。依次计算，第7、14日普通型、重型、极重型患者肠道功能障碍发生率明显高于轻型患者（P<0.01）。见表3。由此可见，肠道功能障碍发生率与急性出血性中风病情严重程度相关，病情严重者容易发生肠道功能障碍。

表3 急性出血性中风肠道功能障碍与脑损伤关系分析［n（%）］

2.4 中风辨证分类与脑损伤 见表3。病程第1日急性出血性中风中经络患者发生肠道功能障碍11例（15.94%），中脏腑患者发生15例（65.22%）。不同辨证分类患者一般资料比较，经χ2检验，差异无统计学意义（P>0.05）。中脏腑患者肠道功能障碍发生率明显高于中经络患者（P<0.01）。依次计算，第7、14日中脏腑患者肠道功能障碍发生率明显高于中经络患者（P<0.01）。见表3。结果表明肠道功能障碍发生率与急性出血性中风患者意识水平相关，意识障碍重者更易发生肠道功能障碍。

3 讨 论

出血性中风病情凶险，易变生他证，致死致残率极高，严重影响患者生活质量，加重社会负担。“脑肠同病”是出血性中风急性期的重要特征。中医学认为脑与肠生理上相互依赖，病理上相互影响。脑居巅顶之上，为髓海，藏而不泄；大肠居人体之下，主传化而不藏。二者一则内聚精微，藏而不泄；一则传化糟粕，泄而不藏。中风后脑髓受损，脑主神明失职，大肠传化不能而便秘，使体内糟粕蓄积，导致浊气不降而上逆，进一步损伤脑髓，形成恶性循环。现代基于脑肠互动、脑-肠轴研究脑血管病已受到广泛关注［10-11］。脑-肠轴是中枢神经系统和肠神经系统联系起来的神经-内分泌网络，其有机联系脑内分泌系统、肠神经平滑肌系统及免疫系统，任何环节出现问题将导致脑、肠功能紊乱［12-13］。

本研究观察出血性中风患者92例，男性和女性比约为2∶1，以中老年人群60～79岁患者为主，既往高血压病史71例（77.17%），明显高于其他基础疾病，可见高血压是出血性中风发生的重要原因；发病诱因以用力 36例（39.13%）、情绪 29例（31.52%）为主，当患者从事体力活动和情绪波动时可诱发血压突然升高，引起血管壁破裂而导致出血。

出血性中风急性期患者第1天发生肠道功能障碍26例（28.26%），至第 7、14日发生率明显升高，分别达到46.62%、42.70%，高于第1日发生率。疾病发生后7～10 d，脑水肿达到高峰，颅内压增高，脑血流和脑代谢发生变化，影响脑内胃肠神经元，脑-肠轴功能紊乱，引起迷走神经背核电活动改变，通过迷走反射作用于胃肠，导致肠道功能障碍，所以至第7、14日肠道功能障碍发生率升高。随着病情改善和通便药物的使用，第14日肠道功能障碍发生率有所下降，但仍高于第1日。

出血性中风普通型、重型、极重型肠道功能障碍发生率明显高于轻型；中脏腑肠道功能障碍发生率明显高于中经络。由此可见，肠道功能障碍发生率与出血性中风的病情严重程度和意识水平相关，病情严重者、意识障碍者，容易出现肠道功能障碍。出血性中风后严重脑损伤通过脑-肠轴直接影响胃肠运动；病情严重者，卧床时间长，胃肠蠕动减少；脱水降颅压治疗导致水/电解质紊乱，肠道缺水，出现肠道功能障碍。

综上所述，出血性中风急性期患者容易并发肠道功能障碍。随着病情发展，肠道功能障碍发生率升高，并且与病情严重程度和意识水平相关。临床需关注中风患者的肠道功能，及早采用相应治法以改善预后。本研究存在不足之处，如样本量较小，未对出血部位、出血量等与肠道功能的关系进行深入分析，以后可进一步从脑-肠轴、脑肠肽改变探讨胃肠道与脑的深层次关系［14-15］。