全身麻醉联合区域神经阻滞在结直肠癌腹腔镜手术患者中的应用

高景斌 郭英 李东蔚

[摘要]目的 探討全身麻醉联合区域神经阻滞在结直肠癌腹腔镜手术患者中的应用效果。方法 系统性回顾2017年2～10月于我院普外科确诊并收入院拟行腹腔镜结直肠癌手术治疗的90例结直肠癌患者。根据麻醉方式不同分成A、B、C组，每组30例，A组行单纯全身麻醉，B组行全麻复合硬膜外阻滞，C组行全麻联合区域神经阻滞。记录三组患者术后的排气时间、卧床时间、住院时间和麻醉开始时、切皮时、缝合皮肤时的心率（HR）、平均动脉压（MAP）。记录并对比所有患者术后6、12、24 h的疼痛VAS评分。结果 C组患者的术后排气时间、卧床时间及住院时间均显著短于A、B组，差异有统计学意义（P<0.05）。C组患者切皮时与缝合皮肤时的HR、MAP均明显低于A、B组，差异有统计学意义（P<0.05）；A、B组患者在切皮时、缝合皮肤时的HR、MAP显著高于麻醉开始时，差异有统计学意义（P<0.05）；C组患者在缝合皮肤时的HR、MAP显著高于麻醉开始时，差异有统计学意义（P<0.05）。C组患者的术后6、12 h的VAS评分均明显低于A、B组，差异有统计学意义（P<0.05）；三组患者的术后24 h的VAS评分较术后6 h评分显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 全身麻醉联合区域神经阻滞应用于结直肠癌腹腔镜手术患者能有效缩短患者术后恢复时间、减少应激反应、缓解手术疼痛，效果确切。

[关键词]全身麻醉；区域神经阻滞 ；结直肠癌；腹腔镜

[中图分类号] R735.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）9（b）-0137-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of general anesthesia combined with regional nerve block in patients with colorectal cancer undergoing laparoscopic surgery. Methods All of 90 patients with colorectal cancer scheduled for laparoscopic colorectal cancer surgery diagnosed and treated in department of general surgery of our hospital from February to October 2017 were systematically reviewed. Patients were divided into group A， B， C according to the different anesthesia methods， and there were 30 cases in each group. Group A received simple general anesthesia， group B received general anesthesia combined with epidural block， group C received general anesthesia combined with regional nerve block. The postoperative exhaust time， bed rest time， hospitalization stay， and heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） at the beginning of anesthesia， during skin incision and skin closure in patients of the three groups were recorded， the postoperative pain score of 6， 12， 24 h were recorded and compared in all patients. Results The exhaust time， bed rest time and hospitalization stay of group C were significantly shorter than those of group A and group B， and the differences were statistical significant （P<0.05）. HR and MAP in patients of group C during skin incision and skin closure were significantly lower than those in group A and group B， and the differences were statistical significant （P<0.05）. Conclusion General anesthesia combined with regional nerve block applied in patients with colorectal cancer undergoing laparoscopic surgery can effectively shorten the postoperative recovery time， reduce stress response， relieve surgical pain， the effect is definite.

[Key words] General anesthesia； Regional nerve block； Colorectal cancer； Laparoscope

结直肠癌是我国消化道常见的恶性肿瘤之一，好发于老年患者[1]，目前常采用经腹腔镜肿瘤切除的方法作为首选治疗。采用不同麻醉方式，会对手术进程及患者术后恢复带来不同影响[2]，因此，探寻一种结直肠癌腹腔镜手术恰当的麻醉方法显得尤为重要。结直肠癌较为常见的麻醉方式为全身麻醉、全麻复合硬膜外阻滞麻醉以及区域神经阻滞。其中单纯全身麻醉易导致药物代谢时间增加，增大患者围术期风险，安全性不高。硬膜外阻滞麻醉常会出现硬膜外阻滞不全现象的发生，且阻滞平面常会累及胸段神经麻痹引起呼吸困难，有一定的局限性。区域神经阻滞只能达到局部麻醉效果，不能使患者达到深度麻醉。目前仍然没有一种麻醉方法单一使用可以达到理想的麻醉效果。我院肛肠科临床治疗中发现全身麻醉联合区域神经阻滞麻醉可以很好地达到手术麻醉效果，且可最大程度地降低患者的痛苦和手术应激反应。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究系统性回顾2017年2～10月于我院普外科确诊并收入院拟行腹腔镜结直肠癌手术治疗的90例结直肠癌患者。将所有患者按照麻醉方式不同分成A、B、C组，每组30例，其中A组男性16例，女性14例；年龄51～72岁，平均（59.7±6.0）岁；病程（3.25±0.25）个月。B组男性17例，女性13例；年龄50～74岁，平均（60.3±5.9）岁；病程（3.22±0.28）个月；C组男性16例，女性14例；年龄49～72岁，平均（60.1±5.8）岁；病程（3.24±0.27）个月。三组患者的性别、年龄及病程比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者手术前均做充分术前准备及术前护理，告知家属手术相关情况并签署知情同意书[3]。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①所有患者临床表现和实验室检查均符合结直肠癌诊断标准[4]：②患者偶有消化不良或者持续性大便潜血；③阵发性腹胀、腹痛；④均经手术或者结肠镜病理活检确诊。排除标准[5]：①患者有其他脏器器质性疾病或者精神疾病；②凝血功能异常；③患者年龄过大、营养状况不好等手术不耐受等情况。

1.2治疗方法

所有患者手术全程给予心率（HR）、血压、心电图、血氧饱和度及平均动脉压（MAP）等生命指标连续监测。A组给予单纯全身麻醉，静脉滴注咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H10980025，1 ml∶5 mg）0.05 mg/kg，芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H42022076，2 ml∶0.1 mg）4 μg/kg，罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H2008 0505，2.5 ml∶25 mg）0.6 mg/kg，异丙酚（西安力邦制药有限公司，国药准H20010368，50 ml∶500 mg）1.5 mg/kg；麻醉维持：芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min）、丙泊酚4～6 mg/（kg·h），根据手术时间间断给予罗库溴铵0.075～0.1 mg/kg保持肌松效果[6]。B组给予全麻复合硬膜外阻滞，患者取侧卧位，于T12～L1椎间隙进针穿刺，穿刺成功后向头侧置管4 cm。先给予4 ml 2%利多卡因（成都第一制药有限公司，国药准字：H51021661， 5 ml∶0.1 g），确定无全脊髓麻醉、局麻药毒性反应及确定麻醉平面后，经硬外导管注入0.5%罗哌卡因（陕西博森生物制药股份集团，国药准字：H20052199，10 ml∶89.4 mg）10～15 ml，将麻醉平面控制于T7水平后给予全身麻醉，具体操作同实验A组[7]。C组给予全麻联合腹横肌平面阻滞，所有患者取仰卧位，消毒腹部皮肤，在超声引导下使探针进入腹内斜肌与腹横肌间筋膜平面，注射少量生理盐水使腹内斜肌与腹横肌筋膜分开，随后注射0.5%罗哌卡因0.4 ml/kg，按同样操作阻滞对侧平面，区域神经阻滞成功后10 min给予全身麻醉，具体操作同实验A组。手术结束及时中断所有药物摄入，待患者恢复神志及自主呼吸5 min后，拔除氣管导管，结束全部手术麻醉操作。

1.3观察指标

记录并对比三组患者术后排气时间、卧床时间、住院时间；记录并对比所有患者麻醉开始时、切皮时、缝合皮肤时的HR、MAP；分别在患者手术后6、24、48 h进行疼痛视觉模拟（VAS）评分[8]评估患者的疼痛程度，VAS评分具体操作为在纸上面划1条横线，0分表示无痛，10分表示疼痛不能忍受，让患者根据自我感觉在横线上划记号，表示疼痛的程度，分数越高表示疼痛程度越高。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS 20.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；不同时间测量采用重复测量方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组患者手术恢复情况相关指标的比较

C组患者的排气时间、卧床时间及住院时间均显著短于A、B组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2三组患者围术期HR、MAP的比较

麻醉开始时，三组患者的HR、MAP比较，差异无统计学意义（P>0.05）；C组患者切皮时与缝合皮肤时的HR、MAP均明显低于A、B组，差异均有统计学意义（P<0.05）；A、B组患者切皮时和缝合皮肤时的HR、MAP显著高于麻醉开始时，差异均有统计学意义（P<0.05）；C组患者在缝合皮肤时的HR、MAP显著高于麻醉开始时，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3三组患者术后不同时间VAS评分的比较

C组患者的术后6、12 h的VAS评分均明显低于A、B组，差异有统计学意义（P<0.05）；三组患者术后24 h的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；三组患者术后24 h的VAS评分较术后6 h评分显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

随着腹腔镜及内镜技术在外科的广泛应用，使结直肠癌的手术在临床得到广泛开展，为保证结直肠癌患者的手术安全，选择恰当的麻醉方式变得十分重要。结直肠癌较为常见的麻醉方式为全身麻醉和全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉[9]。单纯全身麻醉操作简单，易于控制给药量，但全身麻醉的用药量大，增加了肝肾负担，易导致药物代谢时间增加，延长患者术后苏醒时间，且麻醉药物能抑制迷走神经兴奋，导致HR及血压增加，增加患者的心脏负荷，增大患者围术期风险，因此单纯全身麻醉的方式目前临床采用较少[10-11]。硬膜外阻滞麻醉常会出现硬膜外阻滞不全现象，全身麻醉联合硬膜外阻滞可以显著改善阻滞不全现象的出现，还可显著减少麻醉药物的使用，明显增加迷走神经兴奋度，抑制HR及血压快速升高[12]，减轻循环负荷，但硬膜外阻滞常会带来一系列并发症，上腹部手术的阻滞平面常会累及胸段神经麻痹而引起呼吸困难，具有一定的局限性[13]。全身麻醉联合区域神经阻滞不仅可以避免硬膜外腔穿刺带来的并发症，又可以达到很好的麻醉效果，具有较高的安全性，且区域阻滞可以在超声引导下进行精准定位，不累及呼吸肌运动，麻醉药物使用量较小，有显著的优越性[14-15]。

本研究结果显示，C组患者的排气时间、卧床时间及住院时间均显著短于A、B组（P<0.05）；C组患者切皮时与缝合皮肤时的HR、MAP均明显低于A、B组（P<0.05）；C组患者的术后6、12 h的VAS评分均明显低于A、B组（P<0.05）；三组患者术后24 h的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示全身麻醉联合区域神经阻滞麻醉的方式因麻醉药物使用量小，大大缩短了患者术后恢复时间。区域神经阻滞经过精准神经阻滞，可显著增强麻醉效果，缓解术后疼痛，有效降低患者的应激反应程度。

综上所述，全身麻醉联合区域神经阻滞麻醉效果好，对促进患者术后恢复、缓解术后疼痛有显著效果，值得临床推广。

[参考文献]

[1]宋海良，李亚军，王晓琴，等.快速康复理念对腹腔镜结直肠癌根治术预后影响分析[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2017，11（6）：496-499.

[2]施美钦，林平联，林拳平.腹腔镜直肠癌经自然腔道标本取出（NOSE）术的手术配合及体会[J].中国卫生标准管理，2017，8（26）：157-159.

[3]耿翔，钱峻，杨豪俊.腹腔镜结肠造瘘术和结肠内支架置入术在晚期结直肠肿瘤治疗中的价值[J].实用临床医药杂志，2017，21（21）：122-123，125.

[4]国家卫生计生委医政医管局；中华医学会肿瘤学分会.中国结直肠癌诊疗规范（2015版）[J].中华胃肠外科杂志，2015， 18（10）：961-973.

[5]吴劲松，张弢.结肠直肠癌手术的快速康复外科[J].外科理论与实践，2017，22（6）：535-537.

[6]张忠涛，郑民华，姚宏伟，等.直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南（2017版）[J].中国实用外科杂志，2017，37（9）：978-984.

[7]徐旭仲，苏尔瞻，余微萍，等.不同麻醉法对血浆肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、皮质醇水平的影响[J].中華麻醉学杂志，1995，15（12）：546.

[8]温迎春，周康华，付朝文，等.老年结直肠癌患者腹腔镜手术不同麻醉方式的比较[J].深圳中西医结合杂志，2016， 26（5）：11-12.

[9]阳文杰，马想明，黄强，等.腹横肌平面阻滞对结直肠肿瘤患者术后快速康复的影响[J].浙江医学，2016，38（17）：1433-1435，1438.

[10]邱伟箐，刘骅，沈志勇，等.区域神经阻滞麻醉下老年腹股沟疝腹膜前修补术日间手术模式的临床应用[J].国际外科学杂志，2016，43（3）：174-177.

[11]裴继东，郑莉伟.不同麻醉方法对直肠癌患者腹腔镜术中、术后的影响[J].中国卫生标准管理，2017，8（26）：128-129.

[12]韩佳韫，陆念红，邵勃，等.超声引导下腹横肌平面阻滞对腹腔镜结肠癌手术患者应激反应及免疫功能的影响[J].江苏医药，2016，42（3）：277-280.

[13]华玉思，高巨，欧晓峰，等.超声引导神经阻滞联合右美托咪定在小儿腹股沟区手术的应用[J].医学临床研究，2015，32（3）：450-452.

[14]刘罡，张鹏，孙振，等.右美托咪定并低浓度罗哌卡因在腹腔镜结直肠癌根治术腹横肌平面阻滞术后镇痛的应用[J].浙江临床医学，2016，18（8）：1524-1526.

[15]陈红生，徐兴国，曹苏，等.超声引导下改良腹横肌平面阻滞在胃癌根治术中的应用[J].中华临床医师杂志（电子版），2015，9（1）：174-175.