基层门急诊救治“三无”患者的现状与分析

廖生武　谭碧慧　陈保安　王凤娥

[摘要] 在基层“三无”患者的门急诊医疗中，基层医疗机构较好地承担了道义，践行了责任，实行了有效的救治。主要存在的问题是医疗欠费的困扰、制度机制的缺位和专业救治过程的尴尬。解决这些问题的基本策略包括接受社会工作的介入，健全基层门急诊“三无人员”救治的社会组织，加强基层门急诊“三无人员”救治的舆论宣传，建立基层门急诊“三无人员”救治的制度机制，全面提高基层门急诊“三无人员”救治工作的质量和水平。

[关键词] 三无人员；门急诊救治；社会工作

[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）11（b）-0155-05

[Abstract] In "three noes" patients emergency medical treatment， medical institutions can assume the moral responsibility， practice， implementation of the effective treatment. The main problems are medical arrears problems， and lack of professional treatment of the system of embarrassment. The basic strategy to solve these problems include accepting social work in perfect "three noes persons" treatment of social organization， to strengthen the "three noes persons" treatment of publicity， the establishment of system of "three noes persons" treatment， improve the quality and level of treatment work of "three noes persons".

[Key words] Three noes persons； Outpatient and emergency treatment； Social work

隨着我国经济结构转型和城镇化进程的加快，人口流动越来越频繁，各级医院收治的“三无”患者也日益增多，长久以来，救治“三无”患者都被医院看作是最棘手的问题。作为弱势群体，其医疗救助问题，也越来越受到社会各界的广泛重视。现阶段，我国政府在“三无”患者医疗救治中已经制订了一些政策，但仍然没有形成一套完善的制度机制。通过分析“三无人员”在基层门急诊救治的现状，探讨社会工作介入的策略，找到解决问题的方法，健全弱势群体医疗救助制度体系，构建一种以政府为主导，社会力量共同参与的制度机制，从而提高医院的工作效率，提升医院服务质量，进而维护社会的和谐稳定和发展。

1 “三无人员”概念的内涵与外延

对于“三无人员”，站在不同的角度和视野，会得出不同的理解和释义。有人将“三无人员”理解为城市“三无人员”，乡村地区的类似人员则被认为是“五保”供养对象。这种理解显然忽视了当下城乡人口的动态性和高度流动性，城市中来自农村的非户籍人已经占有相当大的比例。这样理解“三无人员”不利于实际操作。有人从医疗救治的角度，将“三无人员”定义为无具体身份、无责任机构或人员、无抢救治疗费用的人员，或称“三无”患者。这种理解有失偏颇，也不够准确严谨，“无具体身份”这一表述就很不确切。有人还将门急诊“三无人员”更加具体地定义为无亲友陪同、突发急症导致无意识或意识不清又无法联系或者来不及联系家属的需急救的患者[1]。这种认识看似专业，实则失之语境狭窄，过于实用。按照这一定义去理解，会将一些实际上并非“三无人员”的患者纳入其中，无利于问题的研究。综合各方面的观点，笔者认为，“三无人员”应该是符合民政部门收养条件的无生活来源、无劳动能力、无法定抚养义务人或法定抚养义务人丧失劳动能力，无正常经济来源而无力抚养的公民。“三无人员”在紧急情况下接受医疗救治时可称为“三无”患者。“三无”患者的主要来源有以下几个方面：交通事故受伤的患者；突发事件发生后被送往医院的受伤患者；医院通过“120”电话后接收的急救患者。这些人中有的既无家属陪同，也无法提交医疗费用，有的连身份及住址都无法确认[2]。本着人道主义和职业道德，医院必须组织医生对“三无”患者进行积极救治。“三无人员”这种特殊的社会群体的特殊性质，在救治过程中必然生发出许多不同于一般患者以外的种种问题。“三无人员”救治发生在医院，牵涉的范围却是整个社会，问题的解决当然也必须站在全局的高度，依靠全社会的力量，通过社会工作多方面的介入，得到社会各方面的合作协同。“三无人员”在基层门急诊救治情况是当前基层医疗机构、各级医院乃至社会面临的重要课题。

2 “三无人员”救治的现状与问题

“三无人员”是弱势群体，是全社会特别是民政部门应该格外关注的对象。他们在生老病死中存在着许多矛盾和问题，以医疗救治方面更为直接和突出。生命健康是公民的基本权利，也是“三无人员”的基本权利。救死扶伤是医生的职责所在，无论是从道义上还是从责任上来看，各级医院和医务人员对“三无人员”的救治，都较好地履行了使命，践行了职责，尽心尽力地完成了任务，表现出高尚的职业道德和良好的医德医风。为了更好地为“三无人员”服务，有的医院制订了专门的政策制度。重庆医科大学第二附属医院专门制订了“三无人员”救治工作制度，明确“三无”患者救治原则：院前急救中遇到“三无”患者，应严格按照就急、就近原则，立即将“三无”患者转送至医院进行救治。接诊科室和医务人员要无条件进行及时积极的救治；无正当理由，不得拒绝，切实保障“三无”患者的基本人权和基本医疗。中山市出台《中山市城乡居民最低生活保障制度实施办法》《中山市困难居民重特大疾病医疗救助暂行办法》，将救助范围扩大至城镇“三无人员”、农村五保户以及支出型贫困医疗救助对象。进一步完善低保及其配套医疗救助制度。拟推动低保救助、医疗救助等向制度化、规范化、全覆盖、多层次、均等化方向发展[3]。医疗卫生工作中的一些规章制度如首诊负责制等也规范和促使医务人员对各类“三无人员”的全力相救，使他们的生命健康权和基本的医疗服务得到应有的保障。所有这些，都是“三无人员”门急诊救治现状的主流[4]。

在“三无人员”的救治方面，我们的职能部门、医疗机构和社会各方面做了大量的工作，取得了重要成绩，但同时也存在许多的不足之处，特别体现在基层医疗机构。由于几十年的城乡分治，目前我国社会医疗保障建设在城乡之间仍极度不平衡，加上改革开放以来，地区之间的发展差距越来越大，社会成员之间的分化越来越快速，相应地，各地区、各部门、各群体的保障水平差距也越来越明显，在这样的大环境下，基层医疗机构救治“三无患者”的现状是我们需要重点关注的，例如上述中山市出台的相关办法，就是针对其区域内基层医疗机构“三无患者”的救治办法。基层门急诊救治“三无患者”存在的问题主要表现在以下几个方面：

2.1 医疗欠费的困扰

“三无人员”在全国人口中所占比例甚小，但在一个拥有13亿人口的国家，任何一个微小的比例聚合起来都是一个巨大的数字。这部分人处于社会的最底层，分散在社会的各个角落，其中有些人甚至流落街头，文化程度、综合素质和生活质量一般都比较低，患病率高却又无力支付医疗费用，各级医院经常通过“120”救护车收治“三无”患者。由于往往无法知悉这部分人员的身份，同时他们也无力支付相关的医疗费用，因而医院也为此垫付了大笔的医疗费[5]。据卫生部不完全统计，全国医院一年“三无”患者欠费30～40亿元。无比沉重的“三无”患者的医疗欠费往往成为巨大的财政缺口，影响了医疗机构的正常运营，由此也造成医务人员的精神包袱和后顾之忧，无法集中精力全心全意地投入工作，实际上也影响了医院对“三无人员”的救治。

我国的救助资金以政府救助为主，主要针对已经出现急重症的患者提供救助，即事后救助。政府将财政救助资金投放到公立医院，而公立医院有限的医疗资源分摊到每一个“三无人员”身上将会少之又少；同时事后救助的方式，使患者需预先垫付医疗费，从而导致更多的“三无人员”因无力提前支付医疗费用而放弃或延误了治疗。建议由目前的事后救助模式向事前和事中救助模式转变，积极推行定点医院先行垫付的救助机制，探索医疗救助资金预先支付的救助机制[6]，是提高当前“三无人员”救治质量和效率的当务之急。

2.2 专业救治的尴尬

从最直接的专业和技术层面的视角来看，“三无人员”的救治存在特殊的困难。在医院救治的“三无人员”患者中，大多存在着发病急、危，意识不清，病因不明确，症状、体征不明显，诊断困难，他们无人陪同，不知姓名、年龄，无法询问病史及得到最具体、最详细、最有价值的第一手资料，只能通过对体征的物理检查和各种生理、生化和仪器设备的检测以及医生的临床经验判别病情，作出具有不确定性的诊断，甚至无法完成一个完整的病历。而在基层医疗机构中，往往缺少相关的生理、生化等高科技仪器设备，大大增加救治的难度。现场急救时，不能配合抢救，一些重要的医疗决策和抢救措施也因为无亲属和责任人签字而延缓实施甚至无法实施，未能及时履行告知义务，一旦处理不当导致患者病情加重甚至死亡时，极易引发法律纠纷，给医疗救治工作带来极大的困难。基层医疗机构往往都是全科醫生，对于相关医疗知识全科都有涉及，并有不同程度的经验，但对个别专科缺乏更专业的知识，这些看似专业性、技术性和程序性的问题，实际上是由“三无人员”这一特殊群体的特殊性质所决定的，其中有着更深层次的原因[7]。

2.3 制度机制的缺位

“三无人员”的医疗救治是一个艰巨复杂的系统工程，涉及社会生活的方方面面，有效地实施“三无”患者的救治，必须建立一个完整有序的系统，制订相应的规范，形成有效的制度机制，使“三无人员”的救治有章可循，有法可依。医疗救助是政府和社会对特定群体（主要是贫困人群）中因病而无经济能力进行治疗的人实施专项帮助和支持的行为[8]。目前大部分国家已经被制度化，属于医疗保障制度的内容之一。医疗救助的责任主体为政府、资金来源为财政支出、救助对象为弱势群体、救助途径为国家举办的医疗机构进行服务输出。当前，这样的制度机制及相关的政策规范还没有建立起来，救治过程中遇到的许多问题难于从现有的政策法规中找到解决的思路和办法，医务人员要么束手无策，要么心生后顾之忧，处于两难的境地。

3 社会工作介入的策略与措施

从广义上来说，人们所从事的一切工作，都是社会工作，但这里作为一个专用的社会学名词，有它特定的含义，是指专门帮助特定的人群包括社会上的贫困者、老弱者、身心残障者和因其他原因而造成的不幸者解决社会问题的工作。社会工作的内容、形式和目标是开展社区服务、完善社会功能、提高社会福利水平和社会生活素质、实现个人和社会的和谐一致、促进社会的稳定与发展。我国社会工作不仅包括社会福利、社会保险和社会服务，是一个全方面服务社会的工作。虽然社会救助工作的政策已经出台，救助项目和覆盖人群不断扩大，社会救助的实施效果显著，但社会救助制度体系还非常薄弱，社会救助工作的法制化水平亟待提高。特别是在医疗救助方面，医疗救助资金缺乏有效筹集机制，救助标准低，政府的财政投入不稳定，只能获得非常有限的医疗救助，医疗救助的标准也远远无法满足实际的需求[9]。毫无疑问，“三无人员”是社会工作帮扶的基本对象，对他们有效的医疗救治是社会工作的重要内容。社会工作介入“三无人员”的门急诊救治，是基本的策略和措施，主要包括以下几个方面：

3.1 健全“三无人员”救治的社会组织

医疗救助有广义和狭义之分。政府在此时并不是唯一的医疗救助实施主体，各种民间组织、社会组织和慈善性私人也涵盖在内。它是由政府从制度、经济和政策方面为弱势群体中低收入者（“三无人员”）且为疾病患者的人，提供基本的医疗健康服务，以改善这类群体健康状况的一种社会救助项目。医疗救助是一定程度满足“三无人员”卫生需求的医疗保障形式之一。对此健全相关的社会组织来实施“三无人员”的医疗救治也是一种必要的措施[10]。

社会组织是为了实现特定的目标而有意识地组合起来的社会群体。社会工作要有效地介入“三无人员”救治并最大限度地发挥作用，必须建立健全相应的社会组织，其在地方行政部门和职能部门的领导下开展工作，调查了解当地“三无人员”的状况，评估和反映他们的需求，协调救助者和被救助之间的关系，在“三无人员”和救助者之间搭起相互联系、相互沟通的桥梁，组织实施帮助解决“三无人员”救治中出现的矛盾和信息不对称等方面的问题。毫无疑问，“三无人员”救治社会组织的建立和健全，是社会工作介入“三无人员”救治的关键环节[11]。

社会工作最初从城市开始，在城市发展中具有重要作用，乡镇环节相对薄弱。自2007年7月开始，全国已实现居民低生活保障制度的城乡全覆盖；灾民救济中也开始贯彻“一视同仁”的原则，不再针对城乡居民分别实施不同的救助标准，司法判例和司法解释也推翻了实施多年的城乡居民赔付标准不一的陈规惯例。所有这些实践，都达到了很好的效果，得到了积极的评价，为基层医疗机构对于“三无患者”的救治减轻极大的压力。国家在社会救助工作中的核心地位当仁不让，不过，在现代社会救助工作中，社会组织的作用不容忽视。从性质上看，社会组织大多是“非营利性”，不以营利为目的，并且具有极大的灵活性和活动范围，在一定程度上弥补了政府的不足；从效率上看，社会组织比单一政府在社会救助各方面的效率更高，可以推动实现社会救助供给的多元化，有助于平衡各方利益并达到利益配置的最优化[12]。

3.2 加强“三无人员”救治的舆论宣传

城市“三无人员”是社会弱势群体，是社会救助工作的重点对象。作为弱势群体，他们无力申述自己群体的话语权，无法主动去“刷”自己的存在感，发出的声音也相对微弱，社会对他们的关注度严重不足。有关的社会团体、社会组织应该高度重视“三无人员”社会存在的舆论宣传，让全社会都能感觉和体验他们的存在，正视他们的权益包括身心健康权、生命保障权、疾病救助权等。在经济结构转型、城乡结构变化的当今阶段，经济上的弱势会导致“三无人员”在心理上也产生巨大压力，其中一部分人铤而走险，触犯法律，危及公共安全，形成社会不稳定因素，这不利于社会的可持续发展。要让大家明白，保障城市“三无人员”基本生活，提高“三无人员”生活质量，保障他们的疾病救助，不仅是民政部门要着力解决的一个实际问题和民生工程、民心工程，也是我们所有社会成员的共同责任。要让“三无人员”的救助命题和思想深入人心，社会工作介入的各种举措才能顺利地开展起来[13]。

3.3 整合“三无人员”救治的社会资源

社会工作介入“三无人员”救治的一个重要内容是运用专业技巧和方法将社会各方面的援助和救助力量进行有效的协调和整合，将零星的、分散的社会救助资源进行合理的融合，从而让被救助者获得更好、更合适、更完善的救助资源，并且让这些社会救助资源更好地发挥其应有的效用，产生更广泛的社会影响。

近年来，随着社会经济的发展，我国政府的社会服务力度进一步加强，服务的内容建设进一步充实和丰富，范围和渠道更加宽广，整个社会包括政府和民间组织都逐步生发出更多关注民生、救助弱势群体包括“三无人员”的社会资源，无论在政策层面还是具体实施和执行方面，社会保障服务机构和队伍，如政府层面的定点医疗机构、救助机构、残障机构、民政机构都在不断地扩大；民间层面的各种基金会、社工机构、慈善团体和志愿者团体等，也在日益发展。有效地协调、整合和合理地利用这些资源，充分发挥它们的作用，无疑是社会工作介入“三无人员”救治的重要课题。社會工作者在整合过程中要力求准确地选择好工作平台，比如除省市外将乡镇或社区资源和社区服务网点也作为主要的工作平台，在此基础上将各方面的资源加以整合以求达到中心辐射四方，以求最大限度的发挥社会资源效益的目标[14]。

3.4 建立“三无人员”救治的制度机制

制度是指在特定社会范围内调节人与人之间社会关系的法律、法规、戒律、规章。机制是指事物内部形成的组织和运行变化的原理和规律。在缺少制度的情况下，“三无人员”在救治过程中碰到问题便无章可循，无法可依，常常陷入被动、无序和凌乱的状态。比如，在紧急状态下接收“三无”患者时各种必要的手续而患者却无法配合时该如何履行？各种医疗决策缺少必要条件时如何执行？发生矛盾和纠纷是如何调解？以医疗费用为例，医疗机构必须无条件收治“三无”患者，而“三无”患者急救过程中所产生的现实费用却无从着落，如果由急救医疗机构垫付，待“三无”患者恢复意识及行为能力或寻找到“三无”患者的家属后再行追偿，而这种追偿往往难有成效，由此给医疗机构带来沉重的经济负担，以及追偿消耗大量的人力、物力成本。所有这些，都有赖于制度机制进行有效的调节和解决，也应该是制度机制能够调节和解决的范畴[15]。

目前，国家和各省、市、地区对“三无人员”的救治都有一些相关的政策规定。国务院2014年5月颁布的《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）中就包括为“三无人员”提供疾病救治的内容[16]。在医疗方面，重视“三无人员”人群的生存状态，对“三无人员”实施定点治疗，采取就近治疗与定点治疗相结合的方式，使“三无人员”能第一时间得到救治，避免医疗单位间相互推诿病人的现象，保障“三无人员”得到有效救治。对核定的准“三无人员”，相关行政部门应在医院费用上适当给予优惠或减免，对医疗费用及时划拨。应设立“三无人员”医疗救助基金。财政部门每年注入一定资金，吸纳社会爱心捐款，由民政、卫生、财政等部门联合成立基金管理领导小组，对基金进行严格管理和规范操作，保障专款专用，直接用于“三无人员”的救助，缓解医院救治负担，完善社会保障机制[17]。

广州市早在2002年便启动了红十字急救医疗救助与保险基金，为基层门急诊“三无人员”的救治提供了有力保证。深圳市卫生和计划生育委员会与市财委2015年发布了《深圳市疾病应急救助基金管理办法》，设立疾病应急救助基金，让突发意外事件中因身份不明、无能力支付医疗急救费用的患者不至因费用的欠缺而得不到及时有效治疗。海南省制订了比较完善的“三无”和低保人员医疗救助帮扶政策措施，对维护社会弱势群体的合法权益，保障基层“三无人员”医疗救治发挥了重要作用[18]。

以上这些相关的政策措施，是关于基层门急诊“三无人员”救治的制度机制的一部分。但由于这些政策措施只是零星的、分散的、碎片化的，形成不了制度机制，只能在一定程度上发挥有限的作用。必须将这些政策措施进行有效整合和完善，使之成为系统的、完整的、配套的、可操作性强、适用范围广的政策措施，并逐步成为制度机制。“三无人员”中出现的任何矛盾和问题，都能从这种制度机制中找到解决的办法和钥匙，即使没有现成的办法，也能从中进行有效的调节，提供解决问题的渠道。社会工作的介入应该致力于这种制度机制的建立与完善，并在这种制度机制下开展更加卓有成效的工作[19]。

4 医疗机构应取的认识与态度

医疗机构对于“三无人员”救治中社会工作的介入应该采取开放、包容、支持和配合的态度。事实上，社会工作的介入对医疗机构开展“三无人员”的救治有十分重要的作用，医疗机构对此应采取积极认真的态度。基层医疗机构对于介入本单位的处理“三无人员”救治问题的相关社会组织，应该真诚欢迎，热心配合，必要时还可以主动参与其中的工作，向他们反映情况，提供资料，给予必要的软、硬件支持。在“三无人员”救治活动中遇到问题、矛盾、产生纠纷时，除了通过法律途径解决之外，还可以通过相关的社会组织进行调解，这样往往能产生法律所无法起到的作用。法律手段解决和社会组织调解，是解决基层门急诊“三无人员”救治中所产生的各种矛盾和纠纷的两个方面，两者之间起着相辅相成的作用。医院方面，也可以根据自身实际和客观需要，建立与本单位层级相适应的社会组织，以便与社会上的相关组织取得联系与沟通，为基层门急诊“三无人员”的救治工作做出共同贡献。基层医疗机构与社会组织，及相关上级医疗机构的联系沟通，以及在此基础上按照程序进行的卓有成效的合作，也是基层“三无人员”救治政策措施和制度机制体系的重要组成部分[20]。

5 小结

基层“三无人员”救治是社会的问题，不是一个人、或组织和机构的责任，对于基层“三无人员”的医疗救治，不仅需要相关政策制度明确章程与规范，加上政府部门、社会组织等的支持参与，还有基层医疗机构对于“三无人员”救治的正确态度与正确处理。三者结合才能更好的促进基层“三无人员”医疗救治的发展，“三无人员”的生命安全与健康得到保障，也能保障社会和谐稳定的发展。

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（收稿日期：2017-11-10 本文编辑：苏 畅）