老年癌症患者疼痛评估工具的研究进展

崔爽　国仁秀　郑莹

[摘要] 本文检索Web of Science、PubMed、CNKI、维普、万方数据库，阅读文献内容，寻找现有的适用于老年癌症患者的疼痛评估工具。现有老年癌症患者疼痛评估量表分为自我描述性评估量表5种，对于没有认知障碍或轻、中度认知障碍的老年人优选VDS评估；客观疼痛观察量表6种，其中有4种被推荐优先使用，但应用尚不广泛。老年疼痛患者的客观评估尚未得到重视，国外量表在国内应用不广泛，应加强重视评估老年人癌症患者的疼痛状况。

[关键词] 老年；癌症；疼痛；评估；工具

[中图分类号] R681 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）11（b）-0042-04

[Abstract] This article searches the databases of Web of Science， PubMed， CNKI， Viper，Wanfang debases， literature is looked up， to look for the existing pain assessment tools for elderly cancer patients. The existing pain assessment scales for elderly cancer patients are divided into 5 self-descriptive assessment scales. VDS assessment is preferred for the elderly with severe cognitive impairment or mild or moderate cognitive impairment. There are 6 objective pain observation scales， and four scales of which are recommended to be used first， but not widely. Objective evaluation of elderly patients with pain has not been paid much attention. Foreign scales are not widely used in China. Attention should be paid to the pain evaluation of elderly cancer patients.

[Key words] Elderly； Cancer； Pain； Assessment； Tool

目前中国≥60岁老年人超过2亿，预计到2050年，中国将拥有世界约24%老年人口，中国已逐步迈入老龄化社会[1]。恶性肿瘤是一种与年龄密切相关的疾病[2]。肿瘤发病率随着老年人口增加而增长，恶性肿瘤已经成为我国人口死亡的首要因素[3]。癌性疼痛是伴随肿瘤患者最常见的症状之一，在晚期癌症患者中发生率为60%～80%[4]。疼痛的评估以患者主诉为原则，但一些老年癌症患者由于存在记忆功能受损和沟通障碍，报告疼痛的能力下降或者缺失，研究表明[5]认知障碍的老年癌症患者由于认知、记忆和抽象思维能力降低，无法准确可靠地进行自我描述，因此对老年癌症患者疼痛评估是一个亟待解决的问题。相关研究表明对于有轻度或中度认知障碍的老年患者仍可有效地自我描述疼痛[6-8]。存在中度或重度认知障碍的老年患者，无法使用自我描述性疼痛评估量表，所以通常使用客观疼痛观察量表。本文对适用于老年癌症患者的自我描述性评估量表和客观疼痛观察量表进行综述，旨在为老年疼痛评估工具的临床选择提供参考。

1 自我描述性疼痛评估量表

疼痛是一种伴随现有的或潜在的组织损伤引起或与损伤有关的感觉和情绪上不愉快的体验[9]，是一种主观感受，所以自我描述法是最准确有效的疼痛评估方法[10]。常用的评估方法包括：视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）、数字评定量表（number rating scale，NRS）、词语描述量表（verbal description scale，VDS）、面部表情评定量表（faces pain scale，FPS）、爱荷华疼痛温度计（iowa pain thermometer，IPT）。

1.1 视觉模拟量表

VAS由Sehtt和Huskisson开发[11]，VAS由一条0～100 mm的直线量尺构成，0表示无痛，100表示剧痛。评估时请患者将符合其疼痛感受的位置标记在直线上，0点端至患者所标记之间的距离就是该患者的主观疼痛强度。VAS具有快速、精准、方便操作等特点，被广泛应用于临床，对于抽象思维能力轻度受损的患者垂直型较水平型更好[12]。对于存在视觉障碍的老年患者，不适用该量表。

1.2 数字评定量表

NRS以VAS为基础上发展而来，是目前应用最广泛的疼痛评估工具。NRS由0～10共11个点组成，数字从低到高表示从无痛到最痛，0分表示不痛，10分表示剧痛，由患者选择符合其疼痛感受的分值来量化疼痛程度，评分越高疼痛强度越大。Puntillo等[13]研究表明数字评定量表具有可靠性和有效性。Chien等[14]表示NRS的信度及效度优于其他疼痛评估量表，故而推荐用于癌痛患者的疼痛评估。

1.3 词语描述量表

VDS通过词语：无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、极度痛和最痛代表不同水平的疼痛强度，并依据疼痛强度给予0～10的数字分级，无痛为0分，每个程度依次增加2分，让患者选择一个能代表其疼痛强度的形容词，评估者依患者所选形容词的级别给予疼痛评分[15]。

1.4 面部表情评定量表

FPS为水平排列6个不同的面部表情，由受试者选择最能代表其疼痛强度的面部表情进行疼痛评分，该量表最初用于儿童疼痛程度的评估。Backer通过对FPS进行修改，使其更加接近正常人的表情，随后此量表可用于評估成人及老年人的疼痛强度，研究显示其具有较好的效度和信度[16]。

1.5 爱荷华疼痛温度计

该量表由Herr等[17]设计，由VDS改良修订而成，包含7个描述不同疼痛强度水平的词汇，从无痛到能够想象得到的剧痛，加上词语间的选择，分值波动在0～12之间，旁边配以一个温度计帮助理解疼痛强度。国内的一项研究表明该工具准确率较高[18]。

2 客观疼痛评估量表

有些老年癌症患者因为严重的认知障碍无法使用自我描述疼痛评估法报告疼痛，因此需要使用客观疼痛观察量表评估患者疼痛。研究推荐以下量表适用于不可报告疼痛的认知障碍患者或痴呆患者：痴呆患者不适评估——长期照护方案、非语言疼痛行为列表、Doloplus-2量表、无沟通能力患者的疼痛评估工具、交流能力受限老年人群疼痛评估量表（pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate，PACSLAC）、晚期痴呆疼痛评估量表（pain assessment in advanced dementia scale，PAINAD）[7，21]。相关研究表明[19-22]优先推荐使用PAINAD，Doloplus-2，PACSLAC进行疼痛评估。澳大利亚疼痛协会2007年在24种对阿尔茨海默病患者疼痛的评估工具中，强烈推荐使用PACSLAC、DOLOPLUS-2、Abbey疼痛评估量表（abbey pain scale，Abbey-PS）进行疼痛评估[23]。目前国内学者已经对PAINAD、Doloplus-2、Abbey-PS进行了汉化并完成了中文版的测试研究。本文就对以上四个问卷进行详细的介绍。

2.1 晚期阿尔茨海默病症疼痛评估量表

该量表由美国老年科医护人员设计[24]，是一种由5个条目组成的简短评估工具，包括呼吸、消极的发音、面部表情、身体语言及可安抚性。研究通过比较PAINAD、Doloplus-2、PACSLAC、Abbey-PS四种疼痛评估量表在急诊老年患者疼痛的应用表明PAINAD是一个更为适当的选择[25]。彭美慈等[26]汉化了晚期痴呆疼痛评估量表，汉化版量表包含5个与疼痛相关的行为项目即呼吸、负面的声音表达、面部表情、身体语言、可安抚度，由评分者观察患者表现进行评分，观察时间约5 min，每项评分0～2分，量表总分最高10分，即表示患者極度痛苦。研究组曾在2004年检测C-PAINAD的评定者间信度，两名评定者分别给患者评分配对检验结果P > 0.50，显示两者所给予的分数没有明显差异，说明C-PAINAD具有良好的评定者间信度，研究结果还显示C-PAINAD的Cronbach系数为0.66，在可接受范围。C-PAINAD与效标量表不舒服视觉模拟量表（DVA）中的负面情感条目显著相关性较好，但与正面情感条目相关性较差，说明它能够区分不同情绪状态下的疼痛情况。彭美慈[26]仅评价了11例严重痴呆老人，存在样本量过低的问题，可能影响结果的可靠性。段海鸿等[27]应用C-PAINAD量表对79例老年精神科住院患者进行疼痛评估，并对量表进行了评价显示其具有较好的信度和效度，研究结果Cronbach′s α系数为0.748，分半信度为0.610，量表得分与VDS、FPS量表评分相关系数为0.366、0.569，具有一定得效标效度。国内目前尚没有该量表的应用研究。

2.2 Doloplus-2量表

Doloplus量表[28]由法国老年病学专家Bernard Wary在1993年开发，1995年，法国和瑞士的老年病学专家组成的小组将Doloplus进行了修订[29]，形成了现有的3个维度共10个条目的版本Doloplus-2，用于评估痴呆患者的慢性疼痛。日本的一项研究表明应用Doloplus-2能够充分识别中重度痴呆老年人的痛苦[30]。中文版Doloplus-2[31]10个条目，从躯体反应、精神运动反应、心理社会反应三个方面进行评估，每个条目评分0～3分，总分为30分，评分≥5分，表示存在疼痛；分值越大，表示与疼痛相关的行为存在越多。信效度检验[32]表明Cronbach′s a系数为0.813，与其原法文版量表的0.82一致；将量表条目进行奇偶分半，得出相关系数为r = 0.777（P = 0.000），说明分半信度结果较理想；以专家的VDS评分作为效标，结果显示两量表相关系数r = 0.816（P = 0.000），具有良好的效标效度。国内目前尚没有该量表的应用研究。

2.3 交流能力受限老年人群疼痛评估量表

PACSLAC量表是目前唯一被纳入美国老年协会指南中规定的观察性评估的量表[16]。PACSLAC是由加拿大的两位心理学家通过访谈有丰富照顾经验的痴呆老人的护士设计而成，包括60项疼痛行为项目，从4个部分进行评定：面部表情，身体活动和行为表现，交际、性格及心理指标，生理指标（饮食、睡眠改变及负面声音），出现行为评定1分，未出现评定0分[17]。PACSLAC与视觉模拟量表在第1、2、4部分都显著相关（r = 0.35～0.54，P < 0.05），说明PACSLAC具有良好的效标效度。在疼痛情况下，PACSLAC的4个部分之间的r为0.55～0.85，具有内在一致性信度[32]。研究表明将该量表与其他量表比较具有很好的信效度，是更为可靠的疼痛行为评估工具[19]。Lints-Martindale等[33]研究表明在区分疼痛和非疼痛状态方面，PACSLAC量表优于其他所有评估工具联合的效用。有关阿尔兹海默症患者的应用研究表明该量表评分会受到患者是否卧床、疼痛的类型、观察持续的时间、痴呆的类型、痴呆的严重程度等多方面因素的影响[34]。所以在使用该量表时，应考虑各种影响因素，综合多种量表去评估患者。此量表尚无中文版本。

2.4 Abbey疼痛评估量表

Abbey-PS[35]是由澳洲的老年护理学者发展而来，它结合了DS-DATE[36]和Simons[32]疼痛量表，经过专家修改而成。李慧莉等[37]应用于21例国内认知障碍老年患者中，该量表共6个条目：声音（呜咽，呻吟，哭泣）、面部表情（紧张、皱眉头、痛苦、恐惧）、肢体语言改变（坐立不安、摇摆身体、保护部分身体即回避）、行为变化（越来越糊涂，拒绝进食，习惯发生改变）、生理变化（体温、脉搏、血压改变、出汗、潮红或苍白）、躯体改变（表皮或受压部位皮肤改变，关节炎，关节挛缩）。每一条目根据严重程度分为4个等级：未发现为0分、轻度为1分、中度为2分、重度为3分，总分为18分。0～2分为无痛，3～7分为轻度疼痛，8～13分为中度疼痛，≥14分为重度疼痛。李慧莉等[37]对该量表进行信效度分析，结果提示评定者间信度为0.83～0.89，间隔24 h测量重测信度为0.84～0.90；内部一致性Cronbach′s α系数为0.85，但并未对翻译及回译过程进行报告。

综上所述，对于自我描述性疼痛评估量表，需要老人自我报告疼痛情况，鉴于一些老年癌症患者伴随视力减弱、认知障碍及其他慢性疾病，在选择以上量表评估时，应格外注意选择[38]。研究表明VAS相对于NRS和VDS而言应用于老年患者有明显的误差[19]。NRS应用于无痴呆的患者中量表的完成率很高，但是认知功能损害会影响其完成率，在轻度和中度认知功能损害的患者中完成率分别为75.5%和57.5%[20]。从老年人使用习惯讲，老年人更愿意选择VDS进行评估，即使轻度和中度阿尔茨海默病患者可以准确地使用VDS[20]。但Li等[18]研究显示阿尔茨海默病患者更倾向于选择IPT。Backer[16]研究表明对于存在面部表情识别障碍患者，使用FPS会导致疼痛的评估不准确。综合以上研究，老年癌症患者应用自我描述性疼痛评估量表，要根据患者具体情况进行选择，对于没有认知障碍或轻、中度认知障碍的老年人可以选用VDS进行评估。

对于客观疼痛评估工具的介绍与分析，可以发现虽然国内已经完成了PAINAD、Doloplus-2、Abbey-PS量表的汉化工作，然而上述量表在国内的应用却十分缺乏，未来应该加强对这些量表的应用研究，提高护士对认知障碍患者疼痛评估的重视。或通过借鉴国外的客观疼痛评估工具开发适合我国的客观疼痛评估工具，加强对于中、重度认知障碍的老年患者的疼痛评估。

疼痛评估工具各有特色及优势，然而并没有一种评估工具可以适用于所有老年癌症患者并且完全准确地评估疼痛。本文对国内外常用于老年患者的疼痛评估工具进行了总结，呈现了不同工具的应用优缺点以及信效度的研究结果，给临床医护人员为伴有认知障碍及不同慢性疾病的老年癌痛患者，选择疼痛评估工具提供参考依据。医护人员应根据老年癌症患者的具体情况选择使用自我描述性疼痛评估量表或者客观疼痛观察评估量表，在应用自我描述性疼痛评估量表时可以优选VDS量表进行评估；对于客观疼痛观察评估量表可以选用已经汉化的PAINAD、Doloplus-2、Abbey-PS量表進行评估，未来也可以对更多的国外的优秀评估工具进行汉化，发展出适合我国老年癌症患者的客观疼痛评估量表。

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（收稿日期：2018-06-01 本文编辑：金 虹）