一例股骨颈骨折合并老年痴呆和糖尿病患者的护理体会

林美兰 王小华 黄秀端 黄晓梅

[摘要] 目的 为了减少股骨颈骨折合并老年痴呆和糖尿病患者并发症的发生，延长患者的寿命，提高患者的生活质量，减少住院费用，减轻家庭和社会的负担。方法 对1例股骨颈骨折合并老年痴呆和糖尿病患者从皮肤、血糖、自理情况、营养及排泄功能等5个方面进行全面的评估，从而制定护理方案，落实护理措施。结果 减少了股骨颈骨折合并老年痴呆和糖尿病患者并发症的发生，延长患者的寿命，提高患者的生活质量。结论 通过对个案患者进行全面的护理评估，制定护理方案，落实护理措施，减少了股骨颈骨折合并老年痴呆和糖尿病患者并发症的发生，提高患者的生活质量，缩短了患者的住院时间，提高患者对护理的满意度，值得推广。

[关键词] 股骨颈骨折；糖尿病；老年痴呆

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）08（b）-0116-03

随着人口老龄化进程的加快，老年人糖尿病和老年痴呆的发病率逐年增长，已经成为了老年人的健康杀手。糖尿病主要特点为患者血糖长期处于偏高状态，致使患者的心血管、肾脏、神经等器官出现并发症，严重影响老年人的身体健康与生活质量，若血糖控制不当还会对患者的生命安全造成威胁[1]。同时股骨颈骨折是老年人最为常见的一种严重创伤性疾病，而股骨颈骨折合并糖尿病的老年患者，因骨质疏松，肌力减退，稳定性差，骨折部位的血运差，加上糖尿病合并多种基础病症，手术风险较非糖尿病患者更大[2]。对于股骨颈骨折合并糖尿病和老年痴呆患者在治疗上除了血糖的药物治疗外，更应该从皮肤、血糖监测、自理情况、营养及排泄功能等5个方面进行全面的评估，从而制定护理方案，进行护理干预，具有重要意义。

1 临床资料

患者，女，93岁，以“摔伤致左髋部疼痛、活动受限1 d”为主诉于2017年9月13日平车入院，既往史：发现血压高和血糖升高10余年，平素规律服用降压和降糖药物。患者入院后即给消炎止痛、保护胃粘膜和皮下注射预防血栓药物；行左下肢皮肤牵引，牵引重量2 kg，中药涂擦骨突处预防褥疮，“耳针”镇痛安神等处理。患者经过左下肢7周的皮肤牵引治疗后，复查X线片提示：骨折处有骨痂生长，于2017年10月25日患者康复出院。出院后第1个月由糖尿病专科护士每周行电话随访，以后每月行电话随访。

2 护理

2.1 护理评估

2.1.1 皮肤 采用Braden评估表是判断压疮发生危险性的一种重要评估方法，其评分分数<11分为高危者，12～14分中度危险，15～17分低危险，≥18分无危险，其得分越低，发生褥疮的危险越高，其推荐标准为≤16分表示存在褥疮危险[3]。根据评分结果该患者得分10分，属于压疮高危者。

2.1.2 血糖评估 患者入院时测得末梢血糖为18 mmol/L，尿酮体（++），诊断为糖尿病酮症酸中毒，即给予小剂量胰岛素持续泵入治疗，住院期间患者血糖波动在标准的范围内。

2.1.3 自理能力评估 患者入院后该院即采用Barthel评分表评估，根据评分结果该患者得分<40分，属于重度依赖，给予提供以下护理措施：面部清洁、梳头；口腔护理；会阴护理；足部清洁；协助进食水；协助床上移动；协助床上使用大便器；根据病情行床上擦浴；床上每周1次洗头，需要时协助穿衣。

2.1.4 营养状况的评估 该患者神志清楚，精神差，表情淡漠，面色苍白，双耳听力明显下降；全身乏力，皮肤黏膜干燥、弹性减低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛，身高152 cm， 体重35 kg，体重指数 BMI 15.1 kg/m2，生化抽血结果示白蛋白20.5 g/L 血红蛋白63 g/L，24 h进食总量750 mL，输液总量900 mL，小便 1 600～2 000 mL，因此该患者的营养评估为中度营养不良。

2.1.5 排泄评估 患者为老年患者，长期卧床，活动量少，进食量少，伴有中度营养不足，有习惯性便秘的习惯，3～4 d/次。

2.2 護理

2.2.1 一般护理 ①专人陪护：患者为老年痴呆者，长期卧床，存在认知功能障碍，交待24 h要有专人照顾生活起居。②心理护理：应根据骨折取舒适的卧位，尽量转移病人的注意力，减轻其疼痛，消除其恐惧心理，鼓励患者积极配合治疗。

2.2.2 饮食护理 由于骨折大量消耗患者能量，形成负氮平衡，致使内分泌失调，血糖升高。在合理用药的基础上，指导患者科学进行饮食搭配[4]。①按碳水化合物占 50%～60%，蛋白质占 15%～20%，脂肪占20%～25%，患者进食量少，可以按早餐 1/7，上午点心1/7，午餐2/7，下午点心1/7、晚餐各 2/7来计算食谱。从饮食搭配上要做到营养均衡，注意饮食的色、香、味和易消化，增加粗粮、蔬菜、水果的摄入，减少食用油炸、干果和坚果类食品。②患者的体型属于消瘦，现骨折卧床期间每日每公斤理想体重给予热量20～25 kcal，从而得知24 h摄入总热量为940～1 175 kcal，由于患者血色素比较低，于是在食谱上可适当增加富含蛋白质、铁和维生素高的食物，忌食辛辣、油腻、高脂和高胆固醇的食物，如肥肉、猪油、动物内脏等，以保证热量的供应及血糖的控制。③指导患者要先进食蛋白类食物后进食碳水化合物食物能更好地缓解餐后血糖的上升，进而减慢葡萄糖负荷后胰岛素释放入血的速度[5]。

2.2.3 准确使用胰岛素 ①胰岛素静脉泵入时要单独建立静脉通道，切勿在同一静脉留置针肝素帽处插入2～3个通道，避免受输液速度、压力或推注等其它操作影响药液持续泵入，而引起血糖波动。②胰岛素是高危药品，剂量的变化都会引起血糖的变化，因此抽取胰剂量一定要准确。③在胰岛素泵入过程中护士要加强巡视病房，注意观察患者的病情变化，严格要监测血糖，监测的血糖值要随时报告医生，遵医嘱及时调整泵入速率。④当血糖下降到13.9 mmol/L时，脱水、酸碱平衡和电解质紊乱已纠正，可改为葡萄糖加胰岛素缓慢静脉滴注或者皮下注射胰岛素。

2.2.4 牵引护理 为了使牵引效果更好，护理上应注意： ①为保持牵引作用，应抬高床尾10～15 cm。②应随时注意牵引带黏贴处有无松散或脱落，并及时整理。③密切观察患者患肢肢端血运及感觉、皮肤情况，如颜色，温度、脉搏、搏动情况，一旦出现麻木、针刺感，及时报告医生进行处理。

2.2.5 并發症的预防 （1）预防低血糖的发生。一次严重的低血糖发生会给患者造成的损害可以抵消患者之前控制血糖带来的益处，而且对脑细胞的损害是不可逆的。①严格遵医嘱按时按量注射胰岛素或者口服降糖药，三餐要定时定量进餐，防止低血糖的发生。②患者的空腹血糖控制：7～9 mmol/L，餐后2 h：8～11.1 mmol/L，HbA1c：7.0%～7.5%，防止出现各种并发症，保证生活质量。③低血糖是胰岛素治疗最常见的不良反应，低血糖反应时患者易出现出汗、心悸、手抖、饥饿感、乏力、烦躁、四肢无力、情绪不稳、焦虑不安等。特别老年患者更应注意，要密切观察病情变化，发现异常及时报告医生并处理。

（2）预防下肢深静脉栓塞。①严密观察肢端皮色、皮温、感觉、活动及足背胫后动脉搏动，患肢肿胀程度及疼痛情况。②行下肢肌肉被动按摩。方法是用手掌或四指指腹按压皮肤上，由远端向近端作圆形或螺旋形的揉动。③教会并帮助患者做被动趾踝伸屈活动，股四头肌收缩运动，同时进行患肢的足底静脉泵治疗，健肢的气压治疗，促进血液循环，以增加效果。④静脉穿刺时，尽量减少扎止血带时间，力求一次成功，静脉输液时避开下肢，尤其是患肢血管。

（3）预防压疮：①保持床铺平整、清洁、干燥，该院自制药红花药酒按摩受压骨突部位，加强营养，增强机体抵抗力。②易受压部位如骶尾部、双侧肩部、患肢足后跟等予垫水垫，每2 h更换1次。③重视患者的主诉，避免皮肤牵引带直接接触皮肤，以免引起皮肤破损。④每次大便后要用温开水擦洗，保持肛周皮肤清洁干燥，以免引起肛周感染。

（4）糖尿病足的预防。糖尿病足是糖尿病的慢性严重并发症之一，严重影响患者的生活质量，给患者带来了巨大的痛苦和经济负担。①牵引期间要注意观察足跟部和各脚趾趾缝间的皮肤情况，糖尿病下肢的周围神经病变的临床表现主要有双下肢末梢麻木和疼痛， 双足尤甚[6]。②指导家属要养成定时帮患者修剪指甲的好习惯，过长或者过短的指甲将会影响患者的行动，严重者可引起甲沟炎。③糖尿病患者的周围神经病变导致足部神经感觉不敏感，容易导致意外受伤。因此，在日常生活冬天要注意保暖，防止引起冻伤。④糖尿病患者的鞋子要选择合适、透气和舒适的，鞋袜要勤换勤洗，并经常对鞋袜进行消毒处理。禁止穿过硬、过小、过窄的鞋子，大小不适的鞋子，袜子要选择纯棉的，要无缝设计，具备透气、吸汗、舒适和防菌等特点的。

2.2.6 功能锻炼 在整个皮肤牵引治疗期间，要指导进行双下肢股四头静力收缩的功能锻炼，健侧膝关节的主动和被动的肌肉按摩及屈伸活动锻炼，防止肌肉萎缩与关节僵硬，由于患者有老年痴呆，无法配合锻炼，护士要指导家属进行被动功能锻炼，同时还要进行一些精细动作的锻炼：如梳头发，握持汤匙，拿筷子，鼓掌、微笑、握手等。

2.2.7 出院指导 严格遵医嘱按时按量服用药物，不能随意增减药量或者停药；三餐要定时定量进餐，合理搭配营养，避免引起低血糖反应；在家属的配合下，尽量做一些力所能及的事，并坚持患肢的功能锻炼；指导在家防止坠床和跌倒的注意事项，必要时可使用约束带；教会家属正确使用家庭血糖仪和胰岛素笔方法，并交待在操作过程中的注意事项；定期门诊复查，不适随访。

3 效果评价

通过医护人员的精心治疗及有效护理，使患者平稳的度过了危险期。患者于2017年10月25日出院，患者营养情况较前改善，血糖为7.5～8.0 mmol/L，控制在理想指标范围内，braden评分为15分，发生褥疮为低风险，患者可以做一些简单的事情，如拿筷子、吃饭等。出院后糖尿病专科护士每周进行电话随访，咨询其患者的皮肤、进食、血糖监测、活动、睡眠、二便情况，得知患者没有发生压疮，胃口好，血糖平稳，可进食，有适当的活动，夜间睡眠良好，二便正常。1个月后患者来院门诊复查结果示白蛋白 42.3 g/L， 血红蛋白103 g/L；餐后2 h血糖9.0 mmol/L；饭后1 h能能做15～20 min的活动。

4 结语

糖尿病为股老年人骨颈骨折的常见合并疾病，老年痴呆患者记忆、定向力和认知功能障碍，对治疗和护理无法主动配合，因此我们在护理时要耐心、细心，态度要和蔼可亲，交流时注意观察患者的病情动态，运用谈话技巧。通过对个案患者进行全面的护理评估，制定护理方案，落实护理措施，减少了股骨颈骨折合并老年痴呆和糖尿病患者并发症的发生，提高患者的生活质量，缩短了患者的住院时间，提高患者对护理的满意度，值得推广。

[参考文献]

[1] 陈佳佳，崔乃元.护理干预对治疗老年人糖尿病的影响[J].糖尿病新世界，2015，5（10）：196-197.

[2] 覃晓琳.全髋关节置换术合并糖尿病老年患者的护理体会[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34（1）：127-128.

[3] 王轶娜，徐萍，黄晓明，等.老年痴呆患者家庭照顾者的护理指导[J].中华护理杂志，2006，41（1）：50.

[4] 刘娜，孔鸽.个性化护理干预在股骨颈骨折合并糖尿病患者中的应用[J].河南外科学杂志，2015，5（3）：147-148.

[5] 杨冰，周庆元，赵晓宏.进餐顺序对糖尿病患者餐后血糖的影响[J].实用糖尿病杂志，2012，8（4）：43-44.

[6] 段清萍，郭翠兰，郑慧琳，等.老年股骨颈骨折人工股骨头置换术术后的体位护理研究[J].护理研究，2007，21（6）：511-512.

（收稿日期：2018-05-18）