腹腔镜胆囊切除术后出血再次手术13例

朱凡 陈怡发

随着胆道微创外科手术的不断发展，腹腔镜胆囊切除术已逐步替代传统开腹胆囊切除术，成为临床上胆囊手术的“金标准”[1-2]。腹腔镜胆囊切除术具有手术创伤小、手术切口小以及术后康复快等特点，广泛应用于临床[3]。由于临床上缺乏规范化考评体系以及相关技术认证准入制度等因素，腹腔镜胆囊切除术并发症并不少见，其中术后出血是腹腔镜术后早期的一种严重并发症，若不能及时发现、及时处理，则会造成严重后果[4-6]。本文通过分析腹腔镜胆囊切除术后出血非计划再次手术的临床资料调查结果，为临床预防术后出血提供一定的参考。

资料与方法

一、临床资料

选取我院于2015年3月至2018年3月期间收治的行腹腔镜胆囊切除术病人1 832例，其中男性1 021例，女性811例；病人年龄(43.21±4.87)岁，年龄范围为24～75岁。其中术后出血病人13例，男性8例，女性5例；病人年龄(47.39±6.52)岁。

二、方法

采用气管插管全身麻醉，常规建立二氧化碳气腹，于腹腔镜直视下进行胆囊的分离，逆行或顺性切除胆囊。13例术后出血病人中，10例病人立即进行手术治疗，3例病人先进行对症保守治疗，再进行手术治疗。手术方法：7例采用气管插管全身麻醉下腹腔镜探查，经原穿刺孔进腹；3例采用开腹探查。13例术后出血病人中5例病人胆囊床渗血，采用电凝给予止血；4例病人Trocar戳孔出血，采用缝合止血；4例病人大网膜血管出血，采用钳夹进行止血。13例术后出血病人均于Winslow孔放置1根腹腔引流管，术后给予常规抗感染、营养支持以及输血等处理，保持引流管引流通畅，观察引流量。

三、观察指标

①观察术前一般情况，主要包括合并基础疾病、肝炎肝硬化、反复发作(3次以上)胆囊炎；②观察手术时机，急诊手术及择期手术；③术后出血病人血常规情况；④观察术后并发症情况，主要包括胆漏、切口感染、腹腔感染、再出血；⑤观察手术主刀医生职称水平及手术经验；⑥观察病人满意度，采用卫生部指定第三方满意度调查机构制定的相关调查量表，量表总分100分，评分越高病人越满意，其中以评分≥80分说明病人很满意，评分60～80分说明病人一般满意，评分<60分说明病人不满意。

四、统计学处理

采用SPSS(19.0版)进行统计分析，对于本结果中相关组间计数资料，采用χ2检验；相关组间和组内计量资料，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、术前一般情况

13例病人术前合并心脑血管疾病者8例，合并肝炎肝硬化者7例，肝炎肝硬化合并心脑血管疾病者4例，胆囊结石伴急性胆囊炎发作3次以上者11例。见表1。

二、手术时机

13例病人中急诊6例，平诊7例，经分析差异无统计学意义。

三、术后出血病人血常规情况

13例病人均急查血常规，红细胞压积降低为(6.32±1.26)%，血红蛋白降低为(7.81±0.93)g/L。

四、术后并发症情况

术后出血病人再次手术中 ，术后并发症发生率为15.38%。其中胆漏1例、切口感染1例、腹腔感染0例、再出血0例。2例并发症病人经腹腔引流及抗感染等保守治疗均治愈出院。

五、手术医生职称水平及手术经验

13例出血病人的主刀医生中，副主任医师及以下职称者多于主任医师职称者，手术经验500例及以下者多于500例以上者，见表1。

六、病人满意度

术后出血病人再次手术后，总满意率为84.61%。其中很满意3例、一般满意8例、不满意2例(与病人及家属反复沟通并解释病情后均表示理解，无医疗纠纷)。

表1 13例病人的临床资料

讨 论

非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致病人需进行的计划外再次手术，非计划再次手术是非常有用的医疗质量评价指标，也是我国三级综合性医院住院医疗质量与安全监测方面的重点指标。随着腹腔镜胆囊切除术的不断发展，使得术后并发症发生率明显减少，但术后出血是较为严重的一种并发症，需非计划再次手术。腹腔镜胆囊切除术后出血原因主要包括以下几方面：①胆囊动脉夹闭不全：认为胆囊动脉在胆囊管后方伴行时，未能单独处理胆囊动脉，导致夹闭不全或者未夹闭机会明显增加，从而引起术后出血[7-8]。②剥离胆囊时过深导致肝中静脉的右前下分支损伤，凝血功能障碍，胆囊床完全撕脱，则会导致术后出血，必要时应缝扎处理[9]。③对管径较粗的胆囊床内肝穿支动脉或对胆囊动脉深支未作结扎处理或未施夹，仅实施电凝止血，电凝范围、强度不够，效果不确切，从而引起术后出血。④由于胆囊炎症重，并且与胆囊床周围粘连严重，则会引起分离时肝实质出血，以及有时不能完全控制电凝止血，术后血压上升容易再出血[10]。⑤与手术主刀医生的临床经验有关，经验丰富，术后出血并发症明显降低。

腹腔镜胆囊切除术后出血的诊断：胆囊切除术后出血多出现于术后48 h内，故而术后数小时内出现心率增快、心慌和腹胀，面色苍白、血压下降等急性失血表现时应考虑有内出血可能。通常认为具有以下中的1条可诊断为术后出血[11-14]：①带有引流管者，引流液颜色鲜红，量呈进行性增加；②病人出现不同程度的失血表现，腹胀，腹部疼痛，出现腹膜刺激征，腹穿抽出不凝血等；③动态监测血压、红细胞压积以及血红蛋白呈进行性下降趋势，并且脉搏增快，循环不稳定。

腹腔镜胆囊切除术后出血治疗主要包括手术治疗与非手术治疗。①手术治疗：通过手术治疗能够明确出血原因，进行即刻止血，避免出现不良后果[15]。②非手术治疗：对循环系统稳定、出血量小及发现较早的给予止血剂、补液、抗感染及输血等治疗[16]。因此，笔者认为采用非手术治疗虽有可能止血，但观察期间医患双方精力远超过手术，且病人及其家属、医生在心理上缺乏安全感，并且在出血基础上若并发感染等，则会造成严重后果，故而需慎重选择非手术治疗。本文13例术后出血病人再次手术均手术顺利，痊愈出院，术后出现胆漏1例、切口感染1例，保守治疗后均治愈出院。

此外，对腹腔镜胆囊切除术后出血再次手术病人需做好相关干预措施：注意术前谈话加强沟通，充分交代手术后出血再次手术止血的可能性以及必要性，取得理解；术后应注意病人生命体征、腹部症状和体征、切口敷料及神志等全身情况，确保引流管的通畅，并且定时对引流液的色、量、质进行观察，做好相关记录；对于留置腹腔引流管者，若引流量大于100 ml/h，且引流液呈鲜红色，伴血循环不稳定如血压下降、脉压变小、脉搏增快、面色苍白、神志淡漠等，应考虑存在活动性出血。发生术后出血后，病人通常处于恐惧、紧张状态，此时医护人员应有条不紊、镇定地紧急处理，且有意识地更换被渗血污染的被服、异物，及时更换一次性引流袋，防止血液对病人引起感官刺激而加重其紧张情绪。遵医嘱应用补液、输血、止血剂等。加大吸氧流量，改善缺氧症状。留置胃管进行胃肠减压，加快病人术后胃肠功能恢复。立即留置尿管，观察记录尿量，并且对体液循环和补液量情况进行判断。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术后出血与肝炎肝硬化等基础疾病、胆囊炎反复发作以及主刀医生的职称水平及手术经验有一定的相关性，与急诊手术和择期手术无明显相关性。术前改善基础疾病、提高主刀医生的手术经验可有效减少腹腔镜胆囊切除术后出血的发生率，降低非计划再次手术发生率。