急腹症术后非计划再次手术的原因分析及防治

夏悦明 卓信斌 陈招武 林德新 张勇 吴淑桃

非计划再次手术(unplanned reoperation)的概念最早源于20世纪90年代[1]，其定义至今在国际上尚未达成共识，目前国内外对非计划再次手术比较统一的认识是：由于原手术的直接或间接并发症导致的二次手术[2-3]。国际上已将非计划再次手术作为医疗质量评价指标体系中重要的负性指标[4-7]。急腹症再次手术是指经过手术处理后的急腹症病人因原发疾病或其直接并发症而进行的再次甚至多次手术。急腹症术后再次手术病人往往病情危重，全身多脏器均受到不同程度打击，有文献报道[8-9]急腹症术后再次手术死亡率较高。2013年1月至 2018年7月期间宁德市医院普外二科收治的1 104例急腹症手术病人中，因各种原因施行非计划再次手术46 例，现对其临床资料进行分析，报告如下。

资料与方法

一、 一般资料

选取福建医科大学附属宁德市医院普外二科2013年1月至2018年7月收治的因不同原因施行非计划再次手术的急腹症病人46例，其中男性30例，女性16例，年龄(48.6±8.2)岁，年龄范围为12～80岁。原发病：急性阑尾炎10例；粘连性肠梗阻5例；胃溃疡穿孔4例；脾破裂3例；急性胆囊炎3例；急性重症胆管炎、肝破裂、胰腺尾部外伤、十二指肠溃疡穿孔、腹部闭合性损伤、乙状结肠破裂、肠套叠、回盲部占位各2例；重症胰腺炎、胃窦癌穿孔、空肠穿孔、腹部刀刺伤、绞窄性肠梗阻各1例。首次手术方式：腹腔镜阑尾切除(laparoscopic appendectomy,LA)10例；肠粘连松解术5例；腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy,LC)、远端胃大部切除、脾切除术各3例；胆道探查+T管引流、肝破裂修补、胰尾部切除、腹腔镜下十二指肠溃疡穿孔修补、剖腹探查+回肠穿孔修补、乙状结肠双腔造瘘术、部分回肠切除、右半结肠切除各2例；腹腔镜下胃穿孔修补、胰腺周围坏死组织清除+胰床引流、根治性远端胃切除、空肠穿孔修补、剖腹探查+肠系膜出血缝扎术、剖腹探查+部分小肠切除吻合术各1例。

二、临床表现及诊断

术后病人有不同程度血压下降、脉搏增快、腹腔引流管不间断引流出鲜红色血性液体300～1 000 ml，且动态监测血红蛋白进行性下降等表现共11例；有腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气、排便，经保守治疗7 d以上不能缓解且加重9例；有腹痛、反复发热，经检查证实为腹腔脓肿9例；有吻合口部位引流管持续引流出大量浑浊液体且伴反复腹痛、腹胀、发热7例；切口裂开6例；有进行性黄疸或大出血或腹膜炎体征等表现3例；有切口部位可复性包块1例。

三、非计划再次手术策略及处理

46例急腹症病人术后一旦有上述临床表现，由主管医师提出再次手术必要，医院立即组织相关专家进行讨论，对再次手术原因、指征、时机、方式及围手术期处理等进行深入探讨及周密安排，同时积极与病人及家属沟通病情，告知再次手术风险及必要性，争取其配合。再次手术指定由高年资医师主刀,手术力求简单、安全、有效。本组再次手术后病人常规送ICU病房处理1～6 d后再转普通病房。

四、 统计学方法

结 果

1 104例急腹症手术病人中，术后行非计划再次手术46例，再次手术发生率为4.1%。再次手术与首次手术间隔时间为(7.9±2.2) d(4 h～30 d)。再次手术的原因构成比为：①腹腔术后活动性出血11例，占23.9%；②粘连性肠梗阻9例，占19.6%；③腹腔内感染9例，占19.6%；④消化液漏7例，占15.2%；⑤切口裂开6例，占13.0%；⑥副损伤3例，占6.5%；⑦切口疝1例，占2.1%。经过再次手术，44例病人治愈，2例因术后多脏器功能衰竭死亡。(表 1)

表1 急腹症术后非计划再次手术基本情况

再次手术按具体原因可分为：①腹腔术后活动性出血11例：胆囊床活动性出血2例，胰周创面出血2例，脾静脉出血2例，胃短血管出血2例，肠系膜血管出血2例，阑尾动脉结扎线脱落1例；②粘连性肠梗阻9例；③腹腔内感染9例：右膈下脓肿2例，肠间脓肿1例，盆腔脓肿6例；④消化液漏7例：吻合口漏4例，十二指肠残端漏3例；⑤切口裂开6例；⑥副损伤3例：胆总管损伤1例，脾脏撕裂伤1例，回肠穿孔1例；⑦切口疝1例。再次手术方式：①胆管空肠Roux-en-Y吻合术1例；②胆囊床出血缝扎止血术2例；③切口清创缝合6例；④胰周创面出血止血术1例；⑤脾切除术+冲洗引流术2例；⑥胃短血管缝扎止血术3例；⑦胃漏修补+冲洗引流1例；⑧十二指肠残端漏修补+残端置管道引流3例；⑨吻合口漏修补+冲洗引流3例；⑩膈下脓肿引流术2例；肠间隙脓肿引流术1例；肠系膜血管出血缝扎止血术2例；脾切除术1例；盆腔脓肿引流术6例；回肠穿孔修补术1例；阑尾动脉结扎止血术1例；肠粘连松解术9例；切口疝修补术1例。(表 2)

讨 论

外科急腹症在临床十分常见,因其起病急,变化快,难以在术前得到充分的检查和准备,加上术中病情复杂、术者经验不足等因素，往往造成术后相关并发症而需要非计划再次手术，与择期腹部手术相比，急腹症手术后再次手术更常见，更复杂,应引起临床足够重视[10]。本组病人再次手术原因为腹腔术后活动性出血、肠梗阻、腹腔内感染、消化液漏、切口裂开、副损伤、切口疝，现就上述并发症发生的原因和防治措施总结如下。

一、腹腔术后活动性出血

腹腔术后活动性出血临床常见，为众多非计划再次手术的主要原因之一，一般分为原发性与继发性两种。原发性出血常发生在手术早期，多为鲜血从腹腔引流管流出，为术中止血不彻底或凝血功能障碍等所致。继发性出血多发生于术后1～2周，常见于消化液漏，腐蚀周围组织所致[11-12]。本组出血原因主要为原发性出血，与术中止血不彻底等有关。术后腹腔出血诊断不难，临床需密切观察，有相关临床表现，经保守治疗无效，则考虑再手术必要。对失血性休克病人一定要稳住血压，行充分补液、抗休克等处理，对大出血病人在血源不充足的情况下，应调动各方面积极性，备足血才能保证手术安全。本组中有1例病人因术后大出血再次手术，复查凝血功能明显紊乱，因血源紧张，不能及时有效输血，最终因病情加重而不治。再次手术时，应吸取初次手术经验教训，对创面出血不能满足于一两个点和部位渗血的处理，尤其对外伤病人，要全面排查，必要时术中升压确保止血有效[13]。

二、肠梗阻

术后肠梗阻临床多见，原因较为复杂，其病因至今仍未完全明了[14]。本组有9例术后出现不同程度“痛、吐、胀、闭”等临床表现，经保守处理无效，行非计划再次手术，术后均诊断为粘连性肠梗阻。因再次手术往往处于初次手术恢复期，手术创面炎性水肿明显，胃肠道可能形成较广泛的粘连，手术操作应该遵循简单易行、全面、规范、仔细等原则，手术动作要轻柔，器械使用需到位。事实上，本组9例再手术后仍有2例有肠梗阻表现，值得临床反思。据文献报道[15]术后肠梗阻以早期炎性肠梗阻较为常见，肠绞窄在炎性肠梗阻中的发生率较低，多经内科保守治疗可治愈，保守时间可观察至2～3周。本组非计划再次手术多在2周内进行，是否有必要延长观察等待时间，有待商榷。

表2 急腹症术后非计划再次手术46例的具体原因及处理

三、腹腔内感染

急腹症原发病中感染类占绝大多数，严重的感染常造成全身炎症反应综合征，是致死的重要因素。一般急腹症术后病人经过应激后创伤逐渐好转，尤其是2～3 d后有明显好转，如术后病情一度好转后恶化，经过保守观察无缓解或加重，往往需再次手术。再手术要充分清除感染灶，通畅引流，术后早期下床活动。本组1例死于术后严重感染，除病人高龄、抵抗力差外，与抗生素使用不当有关，强调抗生素使用要应用猛击原则，有效覆盖。

四、消化液漏

消化液漏也是急腹症术后非计划再次手术的一个重要原因，各种类型消化液漏临床表现复杂，病情轻重受多种因素影响。消化液漏早期诊断较为困难，有时与原发病的症状、体征难以区别，临床医师又容易将早期症状归结为胃肠道功能恢复欠佳。而一旦出现大量消化液漏，则需再次手术，手术方式主要强调修补及通畅引流。本组消化液漏7例，占较大比重，而原发病并不十分严重，且初次手术难度不大，考虑与病人低蛋白，术前、术后胃肠道高度水肿有关。急腹症病人经过初次或再次手术打击，机体代谢亢进，消耗极大，呈负氮平衡，病人白蛋白水平急剧下降，重者可达20 g/L左右[16]。因此对胃肠道手术，要强化三大营养物质补充，术后常规补足白蛋白，对吻合口漏的预防和治疗极为重要。

五、切口裂开

本组6例切口裂开，除了原发病、病人高龄及基础疾病等因素外，主要与术后切口感染、营养不良有关。对切口裂开的处理一般要彻底清创切口，清除坏死及感染组织，必要时行减张缝合。

六、副损伤

本组3例副损伤行再次手术，根据手术责任定性为医源性再手术[17]。胆总管损伤主因是对炎性水肿或胆道变异下胆囊三角解剖认识不够；脾撕裂伤体现在剖腹探查手法不规范，手不够轻柔或过分牵拉；回肠穿孔为腹腔镜下阑尾切除时操作不规范，电刀不慎损伤回肠肠管壁，术中未及时发现及处理。医源性损伤涉及术者操作不规范，应尽量避免和杜绝。基于医院实际情况，本组初次手术大部分由值班医师等年资较浅的医师完成，而且夜间急诊量相对多，术前准备简单，难免造成差错。从预防的角度看，除强化医生的责任心外，在制度层面规范急腹症的处理显得尤为必要，将急腹症行分层管理，成立急腹症救治小组，落实到责任人，最大限度提高急腹症初次手术质量，可有效避免再次手术发生[18-20]。

七、切口疝

本组切口疝1例，发生部位在脐下正中切口处，考虑与切口深筋膜层裂开有关。预防切口疝除一般因素外，强调术中深筋膜层缝合到位，尤其不能遗漏切口上下缘。

总之，急腹症术后非计划再次手术在临床仍十分常见，处理起来较为困难，也是普外科术后病人死亡、产生医疗纠纷的重要原因。重视急腹症再手术的处理，从其源头上进行有效预防，通过对急腹症非计划再次手术常见原因的分析，可知晓其症结所在，总结经验教训，同时加强急腹症处理规范的培训、建立相关制度可有效减少再手术概率及死亡率，从而避免不必要的医疗纠纷，提升医疗质量。