消化液回输方法及其护理的研究进展

江方正，周洁，叶向红

（南京军区南京总医院 普通外科研究所8区ICU，江苏 南京 210002）

消化道瘘是腹部手术后或其他胃肠道疾病的一种严重并发症，常因腹部创伤、炎性肠道疾病、手术后肠管或吻合口破裂，导致消化液、食物残渣漏至切口或腹腔外，漏出的消化液对皮肤具有强烈刺激和腐蚀作用。由于消化液中含有极为丰富的消化酶以及电解质等物质，患者常因大量消化液丢失，肠内营养不能充分消化吸收，导致胃肠道功能障碍，出现严重的营养不良、水电解质酸碱平衡紊乱、感染和多器官功能衰竭等，这些改变相互影响，形成恶性循环，进一步加重病情，危及患者生命［1］，给患者及其家庭带来巨大身心痛苦和经济负担［2］。为解决消化液外漏的问题，众多学者对消化液回输进行了相关研究，笔者将消化液回输的临床意义、回输方式、护理进展和注意事项等综述如下。

1 消化液回输的概念

1.1 消化液正常值 正常成人每天可分泌7000～8000ml的消化液，其中胰液分泌量为750～1500ml，胆汁为800～1200ml，胃液为1500～2500ml，小肠分泌的液体量可达1800ml。但绝大部分由小肠及回肠重吸收，仅有150ml随粪便排出体外［3］。

1.2 消化液回输概念 包括胃液、肠液、胆汁、胰液等回输，将引流出或漏出的胃液、肠液、胆汁、胰液等消化液收集在无菌容器内，经处理后或直接回输入患者消化道内。

1.3 消化液回输的临床意义 消化液回输可以恢复消化液在胃肠内的循环，保持胃肠道的相对连续性和完整性，从而减少消化酶的丢失和水、电解质紊乱及并发症发生。消化液回输的主要目的是促进患者对肠内营养物质的消化吸收［4］，可防止小肠萎缩，增加小肠蛋白质、DNA含量，促进细胞分裂增殖，便于手术时肠管分离和吻合［5］。同时，消化道空置时，蠕动减弱以致消失，细菌将大量繁殖并向上蔓延，可引起内源性感染及毒血症；而消化液回输可增加胃肠道的血液供应，刺激内脏神经支配消化道和消化道激素分泌，保护胃肠道的正常菌群和免疫系统，对维持胃肠道的正常结构和肠黏膜屏障及生理功能、减少细菌移位具有重要意义。

1.4 消化液回输的优点 （1）是一种有效、经济、简单的营养支持模式；（2）能有效促进患者对肠内营养物质的吸收；（3）有效维持患者内稳态的稳定；（4）明显减少机体消化液的丢失；（5）减少机体外周静脉补液的负荷；（6）维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性，支持肠黏膜屏障；（7）明显减少肠道细菌移位和肠源性感染的发生；（8）有效保持肠管形态，预防肠管萎缩；（9）加强患者自身利胆的作用，促进肝细胞分泌胆汁，维持正常的肠肝循环；（10）反射性刺激肝脏制造更多的胆盐，刺激肠蠕动，促进排气［4，6－10］。

2 消化液回输方法

2.1 根据消化液的来源分类

2.1.1 自体消化液回输 是取材方便且最为经济的消化液回输方式，也是目前临床上最常见的消化液回输方式。指在患者造瘘口或瘘口处放置收集装置，收集患者自身分泌的消化液，经过或不经过处理后再回输入患者消化道内。此方法可用于消化液分泌量足够机体需要，且消化液无污染、培养结果阴性者［11－13］。

2.1.2 异体消化液回输 当患者本身消化液存在细菌感染、消化液污染或消化液分泌量不足，不符合患者身体对营养的需求时，为了达到肠内营养能够充分被吸收等目的，利用从其他患者身上收集的消化液，回输入患者消化道内［14］。

2.2 根据回输过程的密闭性分类

2.2.1 开放式消化液回输 从消化液收集到回输至体内的过程中，消化液在采集、过滤等时刻与环境相接触，此方法容易引起消化液污染［15］。临床上常用引流袋、负压持续吸引器或造口袋等收集消化液，通过双层纱布过滤杂质后，利用输液瓶借助三通管相连，与肠内营养液同时输入患者消化道内。此方法适用于消化液黏稠或杂质较多的情况［16］。

2.2.2 密闭式消化液回输 是目前临床上常用的回输方式。利用收集装置，收集患者的消化液，将收集装置直接连接回输管道，管道中可以加输血过滤器，经输注泵回输入患者消化道内。整个消化液采集、过滤、回输过程密闭，不与外界空气和环境相接触，以减少消化液受污染的概率。叶向红等［17］针对不同的瘘口总结出多种密闭式收集消化液的方法，包括精密引流袋收集回输法、负压吸引瓶收集回输法、肠造口袋等收集回输法等。通过精密引流袋、负压吸引瓶、肠造口袋等将患者的消化液收集起来，直接与肠内营养管相连，经过肠内营养输注泵，将引流出的消化液通过“Y”形接管与肠内营养液共同输入患者消化道内［18］。茹晓兰等［19］用消毒引流袋收集胆汁后，直接接输血管过滤器，通过输液泵接鼻肠管或空肠营养管回输消化液。此方法适用于消化液干净无杂质的情况。

2.3 根据回输时间分类

2.3.1 持续性消化液回输 是指将收集到的患者的消化液不间断地回输入患者消化道内。朱晋国等［20］收集患者瘘口流出的所有消化液，借助输注泵，将消化液通过硅胶导尿管或鼻肠管24h不间断地回输入远端肠道。叶向红等［17］针对不同瘘口所采取的消化液收集回输方法也属于持续性回输方法。

2.3.2 间断性消化液回输 是指将收集到的消化液每隔一段时间收集回输一次。关于消化液回输的时效性观点不一。胡秋莲等［21］提出2～3h回输1次；朱晋国等［4］主张间隔时间为2～4h；高勇等［22］、郑冉冉［11］则认为每2h收集回输为宜；张宏［23］将胆汁引流后每6～8h收集回输。但临床上总体提倡消化液回输时间间隔不宜过长，回输距引流的时间越短，消化液成分变化越小，效果越好［24］。

3 护理

3.1 病情观察 注意观察患者的意识、精神状态、生命体征等，尤其是有无腹痛、腹泻。由于消化液收集时间长，体外环境难以保证消化液成分稳定，临床上经常可见消化液回输引起的腹痛、腹泻等肠道激惹表现［25］。若患者出现口渴、少尿、皮肤弹性差及生命体征的改变，应及时通知医生。严密观察引流出的消化液的颜色、性状，定期做消化液培养，培养阳性或怀疑被污染的消化液禁止回输。

3.2 消化液回输管理

3.2.1 消化液回输原则 严格无菌操作是控制感染的主要措施［26］。在回输过程中遵守循序渐进的原则，逐渐加快速度和增加用量，并观察消化液的颜色、性质和量的变化，回输过程中注意保持“三度”［27］：浓度、速度及温度。（1）浓度：浓度对并发症的产生无绝对相关性，消化液黏稠时可加适量生理盐水，加温稀释后便可顺利注入，可避免因消化液刺激引起的不适。（2）速度：郑冉冉等［11］认为，开始20ml／h，若患者无腹部症状则逐渐增加至100ml／h。祝海香等［28］认为速度在40～60ml／h较为合适，陈月英［29］认为以30～40滴／min为宜，方枫［12］认为以40～50滴／min为宜，茹晓兰［19］则认为以80滴／min的速度回输较少引起患者胃肠道症状。（3）温度：回输的消化液要保持一定温度，温度较低的消化液易引起肠痉挛和腹痛。张毓萍等［30］认为，回输消化液应保持37～38℃较为适宜，黄小丹等［31］认为保持输入时的温度以 38～40℃ 为宜，刘玉芳［27］认为36.2℃最为适宜。在冬天，温度调节尤为重要，因与体温差别大时，易引起腹痛、腹胀、腹泻，最好使用加热器。

消化液引流后存留的时间越长，消化液中的有效成分越少［22］，细菌培养的阳性率亦越高［32］。因腹胀或其他因素不能按时、完全回输时，及时弃去剩余消化液，待引流出新鲜消化液后再输入。每2～3d作消化液细菌培养，消化液被细菌污染时不能输入；当引流出的消化液含有絮状物时，必须过滤后回输；当消化液过于黏稠时，予以稀释后与营养液一同输入，以免堵塞输注管；当消化液收集的量趋于减少时，表示患者出现恢复征象，可减少回输量；收集的消化液若具有特殊的食物腐臭味，提示患者的消化功能已基本恢复，可考虑停止回输［33］；若每天收集的消化液＜100ml，应停止消化液回输。

3.2.2 输注导管管理 临床上回收的消化液常与肠内营养液一起输注，护理上应妥善固定导管，保持输注管道通畅，防止受压、折叠、扭曲，协助患者翻身及整理床单位时，防止牵拉脱管。密闭式回输时，体外导管每24h更换1次；开放式回输时，体外导管每次收集回输时更换。每次输注前后用温生理盐水50ml冲管，输注期间每4h用温生理盐水10～20ml冲管1次［34］，停止输注期间每4h冲洗管道1次。尽量不经输注管注入药物，必要时将药物碾碎且充分溶化后输入，注入药物前后用温生理盐水20ml或根据情况增加水量冲洗管腔，以防管道堵塞。

3.2.3 输注过程中不良反应的处理 消化液回输过程中常见的不良反应有回输导管堵塞、腹胀、腹泻等。（1）导管堵塞：体外导管阻塞时及时更换，体内导管发生堵塞后经持续、反复、多次冲洗管腔多可恢复通畅。5%碳酸氢钠有助凝块溶解，将糜蛋白酶加入5%碳酸氢钠溶液或生理盐水20ml中持续反复冲吸也可疏通导管［35］。不允许用导丝疏通体内导管，因可能导致导管破裂或肠穿孔［29］。但卓亚娟等［33］认为如果堵塞部位不深时，可用导丝将凝块搅碎，注意导丝进入长度不能超过导管的长度。回输前过滤及定期更换导管可预防堵管发生。（2）腹胀、腹泻：一旦发生胃肠道不良反应，应先查明原因，去除病因。可降低消化液回输浓度、减慢输注速度，适当提高回输消化液的温度等。症状严重时停止回输，必要时使用胃肠动力药，促进胃肠蠕动以减轻腹胀，给予收敛剂或止泻剂，改善腹泻症状。

3.3 心理护理 患者及家属对消化液回输联合肠内营养治疗的目的了解甚少，也不太重视；患者因各种引流管及疼痛的刺激感到不适，加上开始时常需要反复试验，使患者产生厌倦心理；消化液中胆汁、胃液的异味会使患者产生厌恶感［11］；此外，回输过程中出现的一些不良反应给患者带来消极影响，患者要求终止治疗；患者对不熟悉的消化液回输方式，容易感到恐惧，甚至拒绝接受治疗［21］。作为护理人员，应向患者耐心解释消化液回输联合肠内营养治疗的目的、优点、必要性，以及在输注过程中可能发生的并发症，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，并介绍如何应对这些不良反应，使患者对治疗产生的不良反应有一定的心理准备。定时到病房巡视，并及时处理输注过程中所出现的问题，将患者的痛苦降到最低程度，提升患者的安全感，使其积极配合治疗。此外，通过介绍成功病例，提高患者的自我效能，减轻患者悲观、焦虑情绪，增强患者及家属战胜疾病的信心［36－37］。

4 小结

综上所述，消化液回输是对肠瘘患者进行早期营养干预，从而促进患者康复的重要手段。患者因吸收和摄食障碍，机体存在不同程度的营养缺乏，加之消化液丢失使机体代谢紊乱加重，组织器官功能受损，对预后造成严重影响。实施肠内营养支持联合消化液回输是提高治疗效果的关键［38］。消化液回输可有效促进患者对肠内营养物质的吸收，促进肠道蠕动，明显减少机体消化液的丢失，有助于机体内环境的稳定，大大降低相关并发症的发生率［39］。“当肠道功能恢复且安全时就应使用肠道”［40］，已成为目前公认的营养支持原则。消化液回输配合肠内营养，更符合生理，更方便有效，发生并发症更少，并且价格较肠外营养低廉，减轻了患者的经济负担。作为消化液回输的实施者，护理人员应掌握肠消化液回输的护理重点，密切观察患者的病情变化及心理状况，做好消化液回输过程中的管理，以确保消化液回输安全、顺利地实施。

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