徐红妮,王 欢
(1.甘肃省正宁县妇幼保健站,甘肃庆阳745300; 2.山西中医药大学,山西太原030024)
近年来,随着生活节奏加快、居住环境污染、电磁辐射、食品化学污染等问题的加重,孕妇承受多方压力,先兆流产患病率直线上升。相关调查显示,先兆流产已经成为妇产科常见的病理性妊娠之一,发病率高达15%~20%[1]。临床上对非自身染色体或生殖系统疾患引起的先兆流产均可进行保胎治疗,以保证孕妇能够继续妊娠至分娩。我院分别采用地屈孕酮和黄体酮对先兆流产患者进行治疗,取得了不同的效果,报道如下。
连续收集2013年2月-2015年11月于我院妇产科就诊的先兆流产患者120例为研究对象,年龄19~34岁,中位年龄28.5岁;其中初孕82例。入组标准:单胎妊娠,有停经史;尿检HCG阳性;B超检查提示宫内妊娠囊,并可见搏动及胚芽;血清孕酮值<15 mmol/L;伴有或不伴下腹部疼痛,停经后阴道少量出血;无胎物排出;黄体功能不全(基础体温双向线不典型,曲线下降缓慢,高温相<0 d,温差<0.3 ℃;子宫内膜经前 1 d 病检显示分泌不良);无发热或全身疾病;无既往习惯性流产史。剔除宫颈息肉或其他疾病引起的阴道出血。按照患者入院顺序随机分为两组,各60例。黄体酮组平均年龄(28.5±4.9)岁,孕次(2.0±1.5)次,产次(0.2±0.6)次,孕周(7.0±0.5)w。地屈孕酮组平均年龄(29.5±5.0)岁,孕次(2.5±1.3)次,产次(0.2±0.4)次,孕周(7.0±0.5)w。两组患者年龄、孕次、产次等资料比较差异均无统计学意义,具有可比性(P>0.05)。
黄体酮组肌内注射黄体酮注射液20 mg(上海通用药业股份有限责任公司生产),1次/d;地屈孕酮组口服地屈孕酮40 mg(商品名达芙通,10 mg×20片,荷兰苏威药业公司生产),首剂8 h后予以10 mg口服,3次/d。1 w为1个疗程,至临床症状消失后停药即可。出血时间超过3 d者,需加用抗生素。治疗期间禁止性生活,绝对卧床休息。用药期间定期超声检查,并及时调整治疗方案。
痊愈:治疗后5 d,患者阴道不再流血,腹痛、腰酸等临床症状消失,B超提示子宫大小、胚胎状况与孕周一致;有效:治疗后10 d,患者阴道不再出血,临床体征明显减轻,B超显示子宫大小、胚胎发育状况与孕周一致;无效:治疗后10 d,患者阴道出血没有停止,临床症状未减轻甚至加重,或导致流产。
采用SPSS13.0软件对数据进行统计学分析,组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。
两组总有效率相比差异具有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。
表1 两组患者治疗效果比较 [例(%)]
地屈孕酮组痊愈39例,其中第1个疗程痊愈24例,占61.54%;第2个疗程痊愈12例,占30.77%;第3个疗程痊愈3例,占7.69%。黄体酮组痊愈33例,其中第1个疗程痊愈18例,占54.55%;第2个疗程痊愈12例,占36.36%;第3个疗程痊愈3例,占9.09%。地屈孕酮组第1个疗程痊愈人数明显多于黄体酮组,但差异无统计学意义(P>0.05)。
黄体酮组患者症状消失时间、宫缩消失时间较地屈孕酮组明显延长,但差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表2。
表2 两组患者症状消失时间及宫缩消失时间比较 (±s)
表2 两组患者症状消失时间及宫缩消失时间比较 (±s)
组别 例数 症状消失时间(min) 宫缩消失时间(d)黄体酮组 60 87.3±10.7 11.2±3.0地屈孕酮组 60 75.3±9.1 9.8±2.3
两组治疗后血清人绒毛膜促性腺激素和孕激素水平较治疗前明显升高,其中地屈孕酮组效果优于黄体酮组,差异具有统计学意义(P<0.05)。结果见表3。
表3 两组患者治疗前后血清人绒毛膜促性腺激素和孕激素水平变化 (±s)
表3 两组患者治疗前后血清人绒毛膜促性腺激素和孕激素水平变化 (±s)
注:与治疗前比较,1)P<0.05;与黄体酮组比较,2)P<0.05
组别 例数血清人绒毛促性腺激素(U/mL) 孕激素(mmol/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后黄体酮组 60 3 106±1 549 6 848±1 8561) 22.75±4.52 25.33±3.981)地屈孕酮组 60 3 123±1 602 8 109±2 1371)2) 21.36±4.18 29.24±4.671)2)
黄体酮组6例注射部位红肿、疼痛,部分可扪及硬结,局部热敷后有所改善。地屈孕酮组未见不良反应发生。黄体酮组的不良反应发生率显著高于地屈孕酮组,差异有统计学意义(P<0.05)。
早期先兆流产主要表现为妊娠早期阴道出血,时下时止或淋漓不断,或伴有轻度下腹酸、腰酸痛,部分患者无腹胀感。此时子宫宫颈口未张开,妊娠产物尚未排出。如不及时治疗,很有可能出现流产、胚胎停止发育等不良结局。晚期先兆流产则主要是由母亲宫颈功能不全、生殖器官疾病、母婴血型不合等引起[2]。本资料中主要研究早期先兆流产,剔除生殖系统功能不全者。研究认为,妊娠早期胎盘尚未形成,黄体酮分泌不足、卵泡发育不全、血清孕酮低等因素均可导致子宫内膜发育迟缓,无法维持早期妊娠。再者,黄体功能不全会引起子宫平滑肌不断收缩,受精卵难以在宫内成活。
地屈孕酮是一类天然的口服孕激素,其分子结构类似于内源性孕激素,故而与孕激素受体有很高的亲和力。与其他合成孕激素相比,地屈孕酮无雌激素、雄激素、盐皮质激素和肾上腺皮质激素作用,对胎儿的影响较小,服药后不会引起女胎男性化。值得肯定的是,地屈孕酮在国外已有10余年的应用史,至今未见胎儿致畸的报道。因此,地屈孕酮用于保胎治疗安全性较高。药理研究证实,地屈孕酮能够促进母胎界面PIBF形成,恢复正常的PIBF水平,保护母体的免疫调节,保证胚胎的存活率。此外,地屈孕酮可以促进HCG合成和分泌,进而提高内源性孕酮的水平[3]。如果选择黄体期用药,能够直接作用于宫内膜的孕酮受体,改善胚胎着床环境,增强子宫内膜的容受性,利于胚胎的生长发育。黄体酮具备孕激素的作用,可为受精卵着床、早期胚胎成长提供充分的营养,并能够很好地抑制宫缩。早先,王榕娟等[4]应用地屈孕酮和黄体酮对先兆流产患者进行治疗,结果证实两组的治疗效果、流产率等均有统计学差异。本资料中黄体酮组有效率81.5%,显著低于地屈孕酮组的95.0%,与王榕娟等报道结果一致。再者,黄体酮组的症状消失时间、宫缩消失时间较地屈孕酮组明显延长,证实地屈孕酮在治疗先兆流产方面效果更佳,起效更快。通过对治疗效果进行细化,笔者发现第1个疗程后地屈孕酮组的治愈人数较黄体酮组多,但差异无统计学意义。怀疑与样本容量有关,有待于进一步研究。
妊娠早期人绒毛膜促性腺激素(HCG)大量分泌,每2~3 d出现倍增,至妊娠8~10 w后达到血清浓度高峰,一直持续至分娩。HCG主要促进雌激素、黄体酮的分泌,对子宫蜕膜形成和胎盘的生长起着决定性的作用。当黄体功能不全或HCG分泌不足时,血清中HCG水平倍增缓慢,孕妇存在流产的可能。当血清HCG降低至正常值2倍以下时,可直接影响孕卵的着床和发育,导致流产[5]。孕激素是妊娠免疫调节中的重要激素,能够有效降低子宫对缩宫素的敏感性,从而起到减缓子宫收缩的效果,保证受精卵在宫内正常生长发育[6]。临床上将孕激素作为评价黄体功能、胎盘是否正常的有效标准。孕激素水平降低,反映了孕妇黄体功能不全,无法继续妊娠。本研究显示,黄体酮组治疗后HCG、孕激素水平分别为(6 848±1 856)U/mL、(25.33±3.98)mmol/L;而同期地屈孕酮组分别为(8 109±2 137)U/mL、(29.24±4.67)mmol/L。组间比较,治疗后地屈孕酮组的HCG、孕激素水平明显高于黄体组,差异具有统计学意义(P<0.05)。也就是说,地屈孕酮能够更好地促进HCG和孕激素分泌,利于胎盘的生长成熟。
此外,地屈孕酮组在用药过程中未发现任何毒副反应,该药物口服易吸收,安全性高。而黄体酮组在注射过程中出现注射区红肿6例,原因是黄体酮制剂为油剂,长期应用局部会出现红肿、变硬等变态反应。