儿童血常规复检规则的探讨

吴汝香，林祥泉，陈敦祥

(福建省福州儿童医院/福建医科大学教学医院，福建 福州 350000)

儿童是一个特殊群体，随着二胎开放，儿童专科医院检验科工作量明显增加，给检验人员带来很大压力，目前血常规复检主要是参考国际41条[1]。因此，很多医院检验科均根据所处区域、人群分布特点和自身实验室条件，制定出了规则内容不太相同的复检标准。本院作为当地三级儿童专科医院，有必要建立适合儿童的血细胞分析复检新规则。

1 资料与方法

1．1 仪器与试剂 XS-800i、XS-500i、XS-1000i全自动血细胞分析仪及原装配套试剂 （日本Sysmex公司）；CH-30显微镜 （日本Olympus株式会社）；瑞氏一吉姆萨染液（珠海贝索公司）。

1．2 标本来源 随机筛选2017年1-3月，年龄在1月～18岁间，来我院就诊的门诊及住院患儿共4214份标本，均以EDTA-K2抗凝静脉或末梢全血。参照国际41条筛查复检标本2204份，复检率达52.3%（2204/4214）。查阅相关资料建立我院儿童血常规复检规则后，随机选取覆盖全院各科室患儿1020份标本进行规则验证。

1．3 方法

1．3．1 仪器性能 仪器定期由厂家校准验证且每年两次的省室间质评结果均合格。每日用2个水平质控品行室内质控，在控后检测标本。

1．3．2 镜检方法 参照《全国临床检验操作规程》[2]，每份血标本制备两张片行瑞氏染色；《白细胞分类计数参考方法》[3]标准操作程序计数白细胞分类值，最后取均值。

1．3．3 判断标准 参照国内血液学复检专家小组统一的涂片镜检判断标准[4]。仪器报警触动复检规则，镜检结果：阳性为真阳性，阴性为假阳性；仪器未报警或报警未触动复检规则，镜检结果：阴性为真阴性，阳性为假阴性[5]。总有效率=真阳性率+真阴性率，复检率=真阳性率+假阳性率[6]。

1．4 数据分析 SPSS 18.0统计软件分析血细胞分析仪报警数据和人工复片结果，进行二者的真假阳性、真假阴性、灵敏和特异性及总有效率比对。

2 结果

2.1 根据仪器报警信息和显微镜检结果，比对2204份复检标本的主要相关指标，见表1。

2．2 制定复检规则前的几点看法

表1 仪器报警信息与显微镜检结果比对

2．2．1 由于复检率和假阳性率均超过规则目标（见表1和表3），消耗了大量人力和物力，而且结果回报时间的延迟，加大了患者、医生、检测人员三者之间的矛盾。异型淋巴细胞（58．6%）占有触发假阳性规则的首位、其次幼稚粒细胞（42．3%）和血小板分布异常（41．6%），见表1。需要考虑如何优化规则，为了降低这三个报警的假阳性率，首先就要通过降低复检率来实现。

2．2．2 仪器淋巴细胞报警率（35．0%）亦较高，且符合率（38．3%）并不高。淋巴细胞对于临床医生来说是一个很重要的参考指标，且在儿童阶段存在特殊生理期。针对儿童群体要求，不同年龄段白细胞的参考范围允许不同，采用百分比来设置淋巴细胞复检规则更为合理。

2．2．3 从仪器报警数据中发现幼稚细胞、有核红细胞报警所占比例不低；原始细胞报警率低但符合率较高。这些都是恶性血液病的细胞，为了防止漏检，在建立规则时不可删除。

2．2．4 初步设定规则预期目标，要求复检率、假阳性率、假阴性率分别低于35%、25%、5%，且无恶性肿瘤细胞漏检。

2．3 通过对国际41条多方评估和本院工作的实际条件，参阅了相关资料，制定了儿童血常规复检规则，见表2。

2．4 复检规则验证后的分析 广泛收集门诊和住院标本，含概了本院所有科室共1020份标本进行血细胞分析复检规则的验证。结果比对见表3。

1020 份标本中仪器报警共有345份，Sysmex血细胞分析仪的Q－Flags值出厂均设为100，我们通过调整仪器异行淋巴报警值为150。异型淋巴报警率下降至 40．3%（139/345）； 复片符合率 50．2%（70/139），无假阴性结果漏检。血小板异常分布报警 率 36．8% （127/345）， 复 片 符 合 率 77．2% （98/127）。在完善分析前质量控制后，仪器分析后复查中发现含小凝块血的标本量大幅下降。

3 讨论

血常规分析仪更新换代，大幅提升了检验科的工作效率，智能化的普及解放了我们双手。这使我们对仪器产生了依赖，从而造成了病人误诊、漏诊的可能性增加。为了保证血常规报告质量，原则上每份标本均需要血液涂片复检，但依托目前的医疗条件不可能做到。因此，血常规复检筛选标准的制订至关重要[7]。完全参照血细胞国际41条，复检率达到52．3%，且操作繁琐，并不适合国内当前大多数检验科。因此中华检验学会提出尽量使复检率降低是制定规则的原则[8]。

血细胞分析仪更新换代，性能优越，但细胞形态的复杂多样性，使得仪器无法完全准确辩别[9－11]。关于有核红细胞的报警，新生儿科的标本，或伴有原始细胞/异型淋巴细胞则必须镜检[12]。不成熟粒细胞以及原始幼稚细胞等异形细胞经溶血素作用下仪器难于区别于单核细胞，使单核细胞的比值假性增高或出现单核样的异型淋巴细胞[13]。本研究发现儿童异型淋巴细胞仪器报警率达58．6%，分析仪器鉴别困难的原因可能是大淋巴细胞和单核细胞与异型淋巴细胞过溶血素处理后细胞的大小、内容物如核形、核浆比相似，导致仪器报警率高[14，15]。通过与Sysmex仪器工程师沟通研究，我们把提示异淋报警的Q-Flags值由原来的100暂定修改为150。验证结果显示，在仪器所有报警份额中，异型淋巴占有率由58.6%下降为40.3%，而符合率由45.5%上升到50.2%，且未发现漏检标本。

表2 儿童血常规复检规则

表3 新建规则与国际41条比对

儿童采血相对成人难度较大，采血过程处理不当，对血小板影响明显较大，以至于血小板异常分布报警率达到41.6%。这些外在的影响无疑也推高了复片的比例。这就要求我们把控样本分析前的质量控制。另一方面我们来适当降低仪器对血小板报警的敏感度，等同降低了假阴性率。通过处理，仪器报警率下降为36.8%，复片比对符合率上升至77.2%。

1020 例标本对新规则的验证结果：复检率33．8%，假阳性率23.6%，假阴性率4.2%，恶性肿瘤细胞无漏检。虽然达到了建立新规则的预期目标，但是本次复检和验证标本数量有限，一些指标还待修正。为了节约资源，预期目标值还有下降空间，且实际工作中检验人员的工作能力也良莠不齐，目前制订的复检标准需有一个不断完善的过程。