彩超在产前估测脐带长度中的应用研究

姜川 刘传永 郑远琴 尹明华 姜莲 付吉群

脐带是胎儿的“生命线”，正常长度在30～100 cm，平均长55 cm，短于30 cm称脐带过短[1]。脐带过短易引起分娩期急性胎儿宫内窘迫，是目前产科急待解决的难点之一，常难以防范。既往认为，胎儿宫内窘迫主要是指孕妇、胎儿以及胎盘出现多种高危因素，从而导致胎儿在宫内出现缺氧或酸中毒，临床表现主要以胎心率及其他代谢反应改变为主，对胎儿生命健康产生巨大威胁[2]。而余琳等回顾性分析广东省11家医疗机构死胎的发生率及其原因，发现晚孕期死胎的原因主要为脐带因素[3]；同时，近年国内因脐带问题引发纠纷时有发生，而检索国内外相关文献报道，均未找到产前估测脐带长度的检测方法。为找到一种便捷、可靠的产前估测脐带长度的超声检测方法，本课题组进行了相关研究，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1—12月，随机选取我院门诊就诊的晚孕期（孕32周后）孕妇1000例为研究对象，收集有效数据645例，年龄20～41岁，平均年龄（29.0±6.5）岁，孕周32～42周，平均孕周（36.0±3.6）周。

1.2 研究方法

采用美国通用电气公司GE VolusonE8，GE S6，飞利浦HD11，三星WS80彩超诊断仪对胎儿进行检查，探头频率4.0～8.0 MHz，按照《产前超声检查指南》常规行Ⅱ级超声检查，除双胎及羊水过少的单胎外（AFI＜50 mm），在测羊水指数的同时，观察脐带回声，以四象限（宫腔右上、右下、左上、左下）计数法，检测脐带分布象限（脐带位于坐标线两侧15度角内的相邻两象限算1个象限），若2～4象限均有脐带回声，则不测具体长度，若1个象限有脐带回声，以CDFI显示脐带可见段测量；产后由产科医师对每例胎儿以米尺测量脐带全长。

1.3 评价方法

对比超声测量结果与产后测量脐带长度。

2 结果

2.1 产前超声检测脐带分布象限与产后实际测量脐带长度

645例晚孕期孕妇中，产前超声检测脐带分布在1个象限者，共29例，产后实际测量脐带平均长度（41±6）cm，其中脐带过短15例；产前超声检测脐带分布2个象限者，共451例，产后实际测量脐带平均长度（52±2）cm，其中脐带过短3例；产前超声检测脐带分布3个象限者，共149例，产后实际测量脐带平均长度（53±3）cm；产前超声检测脐带分布4个象限共16例，产后实际测量脐带平均长度（79±8）cm；产前超声检测脐带分布3、4个象限者，产后实际测量脐带长度均为正常值范围，见表1。

2.2 产前超声诊断符合率

产前超声检测诊断脐带正常的符合率98.24%，；诊断脐带过短的符合率62.07%，见表2。

3 讨论

脐带由两条脐动脉及一条脐静脉组成，成品字形排列，脐带外包裹一层羊膜，脐动脉绕脐静脉呈螺旋状走行。脐带连接胎儿和胎盘，其内的血管是胎儿与母体进行营养交换的管道[4]。妊娠期32周前，脐带随孕周增长而生长，临产前，即使脐带过短也常无临床征象，当临产后，由于胎先露下降，脐带被牵拉过紧，使胎儿血液循环受阻，会引起胎儿缺氧，严重者可导致胎盘早剥，还可以使胎先露下降受阻，引起产程延长，尤其是第二产程[5]。而此时，即使产科医师做出准确的临床诊断，处理起来也相当棘手，且极易发生新生儿窒息；多位研究者认为[6-7]，脐带因素是造成胎儿宫内窘迫甚至死胎的主要原因。如果可以找到一种脐带长度的产前估测方法，分娩时给予及时预警，将减小产科风险，降低新生儿窒息发生率。为此，本研究自行设计了四象限脐带计数法、多切面脐带计数法、连续追踪测距法等多种方法，经过反复实践，逐步优化方法流程，提出了四象限脐带计数估测法，在不增加超声医师的工作量及孕妇费用的情况下，对脐带长度进行产前估测，取得了一定成效。

本研究结果显示四象限脐带计数法产前计数脐带分布象限，与产后测量脐带的实际长度有较好的相关性，产前超声检测脐带分布在2、3象限者，产后测量脐带长为（52±2）cm、（53±3）cm，与正常平均脐带长度55 cm非常接近。产前超声检测脐带分布在1个象限29例中，发生脐带过短有15例，产前超声检测对脐带正常与过短的诊断都有较高的符合率，在产前能较及时、准确的诊断脐带过短，为临床医师提出正确的孕期保健提供可靠的依据。譬如，有9例患者，在孕28～32周期间，外院多次产检发现，胎儿胎心监测及脐血流测值异常，给于对症治疗后有好转，但时好时坏，产科医生无法明确原因，孕妇及家属也非常紧张。来我科进行超声检查后，进行脐带计数发现，脐带位于1个象限，以CDFI显示脐带可见段测量，考虑脐带过短（如图1）；产后以米尺测量脐带全长（如图2）证实。产科医生对所有超声发现脐带过短的孕妇，进行了及时干预，正确的指导孕妇如何进行孕期自我监测，打消了孕妇及家属的顾虑，为孕妇选择合理安全的分娩方式提供了帮助。本研究开展以来，我院产科没有一例因脐带过短发生新生儿窒息。因此，即使国内外大多学者认为产前超声难以准确测量脐带长度[4，8]，但本研究结果显示超声四象限计数法对产前估测脐带长度有一定价值，尤其是对脐带过短的诊断，在分娩前给予了及时预警，减小了产科风险，降低了新生儿窒息发生率。诚然，王红玲等[4，9-11]多位研究者认为，胎心电子监护及超声脐动脉血流监测可以评估胎儿健康情况。这些测试的目标是选择最佳分娩时机：既能尽量避免早产，又避免胎儿死亡[12]。然而，如本研究中的9例患者，如果没有脐带长度的估测，就不明原因，极易造成胎儿宫内窘迫的过度诊疗。

图1 超声诊断脐带过短

表1 产前超声检测脐带分布象限与产后实际测量脐带长度对照表

表2 超声估测脐带长度与产后实际情况对比表

图2 产后证实脐带过短

综上所述，四象限脐带计数法在不增加超声医师的工作量及孕妇费用的情况下，对脐带长度的产前估测有一定价值。但要求超声医师仔细分辨，羊水过少及双胎妊娠的产前估测未纳入研究范围，对于脐带绕颈及打结的患者，产前脐带长度估测更有难度，而脐带长度为脐带绕颈的主要相关因素[6]，对此需今后继续研究。