导乐陪伴分娩在瘢痕子宫阴道分娩护理中的应用效果

楼俊，应红军，李洁

作者单位： 315012宁波，宁波市妇女儿童医院

对于初次行剖宫产已形成瘢痕子宫的产妇来说，通常再次选择剖宫产，但要承担更多风险[1]。近年来，随着医学理念的转变和技术水平的提高，很多医院开展了瘢痕子宫经阴道分娩，其安全性和可行性也得到了认可[2]。如何提高此类产妇分娩质量，降低手术产及母婴并发症，已成为产科工作者普遍关注的问题。本院对瘢痕子宫产妇行充分评估，选择适宜产妇并将产时导乐陪伴分娩应用于阴道分娩过程，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年5至2017年8月宁波市妇女儿童医院收治的瘢痕子宫阴道试产的产妇120例。研究对象的纳入标准：（1）产妇及家属自愿要求阴道分娩，接受正式咨询。充分了解再次剖宫产和剖宫产阴道分娩相关风险及后果，要求试产并签字。（2）既往1次子宫下段横切口剖宫产史，前次手术顺利，切口无撕裂，术后愈合好，无晚期产后出血、产后感染，除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕。（3）为确保子宫瘢痕愈合成熟，前次手术时间超过本次妊娠时间≥18个月。（4）前次手术指征已不存在（如引产失败、头盆不称、产程无进展），且本次妊娠无严重内科合并症及新的剖宫产指征。（5）胎儿头位，估计胎儿体质量＜4 000g。（6）B超显示：子宫下段肌层连续均匀，瘢痕厚度≥2.2 mm。产妇骨盆内外测量及胎位检查正常，无头盆不称；无明显高危妊娠病情及严重并发症；无自然分娩禁忌证。随机数字表法将试产的120例产妇分为对照组与观察组，各60例，其中对照组产妇采用产房常规护理措施，观察组产妇采用导乐陪伴。对照组产妇年龄22～39岁，平均（29.1±1.3）岁；孕周 37～ 41周，平均孕周（39.0±1.2）周；估计胎儿体质量范围 2500 ～ 3950kg，平均（3300±240）kg。观察组产妇年龄 20～ 38岁，平均（28.6±1.5）岁；孕周37～41周，平均孕周（38.2±1.0）周；估计胎儿体质量范围2500 ～ 3 950 kg，平均（3 200±270）kg。两组产妇年龄、孕周、估计胎儿体质量等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组采用产房常规护理模式，宫口开大1.5 cm时，进入待产室待产，由当班助产士进行产程观察，无家属陪伴，按照平产的流程进行管理，规范处置。观察组指定1名经验丰富，富有爱心、责任心强的助产士作为导乐分娩实施者。自产妇宫口开大2.5 cm至产后2h以“一对一”的方式全程陪伴在产妇的身边，同时允许其丈夫或一名女性亲属陪伴，给予及时的心理支持，及时发现产妇的不良状态，耐心解释各项检查，减轻产妇的恐惧、焦虑等情绪。对于产妇的合理要求，尽量满足。在分娩过程中，还指导补充食物饮水，指导呼吸减痛，选择自由体位，播放音乐，落实缓解疼痛的护理干预措施。如果两组产妇发生以下3种状况，立即终止阴道试产，并及时为产妇实施剖宫产术：（1）胎心出现异常，且不断加剧；（2）产程异常包括试产时间在6h以上，产程无明显进展；（3）孕妇拒绝继续试产或出现其他需要剖宫产的产科指征（产妇子宫下段剧烈疼痛，宫缩过于强烈，或是发生先露不下降等）。

1.3 评价指标 调查两组产妇的满意度、产程时间、产时出血量、分娩结局及新生儿Apgar评分。其中满意度采用调查问卷的形式进行，问卷为本科室自制、初步验证具有较好的效度和信度（参考德尔菲法，从环境设施、质量及安全、服务可及性、健康教育、人文关怀这个5个方面设计，共20项内容，每项内容评分分为很满意、满意、一般、不满意、很不满意5个等级，所对应的分值为5、4、3、2、1分），满分为100分。将80分以上示为满意组，80分以下示为不满意组。

1.4 统计方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇满意度比较 观察组产妇满意度高于对照组（2=5.35，P＜0.05）。见表 1。

2.2 两组产妇分娩情况比较 观察组产程时间短于对照组，产时出血量少于对照组，剖宫产率和阴道助产率均低于对照组，自然分娩率和新生儿Apgar评分高于对照组；差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

有报道指出瘢痕子宫并非完全意义上的剖宫产指征[3]，但是孕妇一旦存在瘢痕子宫，她的生理和心理压力较大，往往有着较为复杂的选择情绪，不仅伴有焦虑、恐惧以及烦躁等不良情绪，同时缺乏阴道分娩的信心。对于如何做好瘢痕子宫阴道分娩的有效护理始终是临床医学高度重视的一个焦点。

导乐陪伴分娩是一种以产妇为中心的适宜技术、服务模式，提供个体化、人性化的服务，满足产妇的整体需求。最早是由美国医师克劳斯提出，是通过一个具有生育经历的女性，在产妇生产过程中持续给以心理安稳、情感支持等，进而使得分娩顺利，并减轻产妇焦虑、恐惧等不良情绪[4]。在我国，循证研究也证实导乐陪伴分娩可降低难产发生率，缩短产程及降低胎儿并发症发生风险[5]。因为导乐助产士不仅可以提供更多的照料，做好产前的护理管理工作，将阴道分娩的可行性提高，做好产妇的心理疏导工作，将产妇分娩信心逐步的增强，还提供合适的产程管理技术，如体位管理、分娩球、音乐等[6-7]，使产妇更放松。

表1 两组产妇满意度比较

表2 两组产妇分娩情况比较

紧张的情绪使自主神经不平衡，导致子宫平滑肌收缩功能紊乱而缺乏有效宫缩，从而阻碍产程进展、增加难产机会。对产妇进行按摩与抚摸、关怀与鼓励，能够降低儿茶酚氨、肾上腺素等引发产妇疼痛与焦虑的激素水平，从而使得产妇能够充分放松、镇静[8]。导乐陪伴分娩，能充分调动产妇的主观能动性，能使产妇在整个分娩过程中保持最佳的心理状态和精神状态，使得精神因素对分娩过程的影响降低到最低程度，加上对产程的“一对一”观察和及时发现异常情况，保证分娩的顺利进行，有效地降低剖宫产率，提高产妇的满意度。本研究同样发现，对瘢痕子宫产妇在阴道分娩过程中采用导乐陪伴能促进自然分娩，降低剖宫产率，并且明显提高产妇对分娩的满意度。

对于瘢痕子宫产时应更严密监测产妇自觉症状、生命体征、宫缩、胎心变化，提前预见子宫破裂。在试产过程中若出现胎心率异常、血尿、子宫体和子宫下段出现病理性缩复环、先露部高浮、子宫收缩强烈、呈痉挛状、产妇烦躁不安、呼吸急促、脉搏增快、持续性腹痛及拒按等，应立即停止试产，迅速给予宫缩抑制剂干预，同时做好紧急剖宫产的准备，呼叫儿科及相关人员。在临床工作中做到导乐师“一对一”的陪伴分娩尤为重要。

综上所述，对瘢痕子宫经阴道分娩的产妇进行导乐陪伴分娩，满足了产妇的心理需求，可以缩短产程、降低剖宫产率、减少产后出血和提高满意度，值得推广应用。