集束化护理在控制ICU中心静脉导管相关性感染中的临床应用

277500山东省滕州市中心人民医院ICU科

随着危重医学的发展，中心静脉置管在ICU已被广泛应用，ICU的患者病情危重，绝大多数患者需中心静脉置管。集束化护理通过循证与临床相结合，用科学的手段对临床护理问题进行解决，可以减少导管相关感染和静脉输液引起的感染等[1，2]。2017年3月-2018年3月实施集束化护理措施对中心静脉置管进行管理，收到了满意效果，现汇报如下。

资料与方法

2017年3月-2018年3月应用中心静脉导管技术治疗患者172例，分为观察组和对照组，每组各86例。对照组男55例，女31例；平均年龄46.5岁；置管部位经锁骨下静脉46例，经颈内静脉25例，经股静脉15例；置管方式为单腔式24例，双腔式62例；APACHEⅡ评分(22.6±6.1)分，CPIS评分(4.1±1.3)分。观察组男53例，女33例；平均年龄48.1岁；置管部位经锁骨下静脉46例，颈内静脉25例，经股静脉15例；置管方式为单腔式21例，双腔式65例；APACHEⅡ评分(22.1±6.4)分，CPIS评分(4.2±1.5)分。两组性别、年龄、置管位置、APACHE评分、CPIS评分比较差异无统计学意义，有可比性。

方法：对照组采用常规护理方法，包括严格无菌操作，做好消毒管理及穿刺导管消毒管理等。观察组采用集束化前瞻性护理干预措施：①严格手卫生：预防医院感染最有效、最简单、最经济的方法便是手卫生，也是集束化护理成功实施的前提。医务人员在接触置管部位前后，以及重置、插入、更换敷料前后及触碰护理导管均应严格执行手卫生程序，并采取正确的洗手方法，运用六步洗手法，提供完善的洗手设备，感应水龙头，适当的洗手液，干手器，擦手纸，床单元配备快速手消毒液，以提高手卫生的依从性，减少医院感染的发生，医院感染科专职人员和科室质控人员定期检查本科室医务人员的洗手依从性，每年进行洗手操作考核，定期评价手部卫生的效果。研究证明坚持每天正确洗手可使医护人员手部的细菌数减少60%～90%，并可使医院感染发生率降低25%～50%，以手为媒介传播病原微生物导致的感染达到医院感染的30%[3]。②坚持标准预防，最大无菌屏障：穿刺置管时提供最大无菌屏障，严格无菌技术操作及消毒程序，穿刺人员应带帽子、口罩、穿无菌衣，戴无菌手套，皮肤消毒范围尽量超过15 cm×15 cm，消毒3遍，患者采用无菌巾从头到脚全覆盖，只暴露穿刺部位，选择最佳穿刺部位(锁骨下静脉)，其次为颈内静脉和股静脉，穿刺导管规范化，规范置管操作流程，在相对净化的环境下操作。中心静脉置管的主要感染途径是皮肤菌群迁移至导管穿刺处，然后在导管尖端定植，避免反复穿刺，尽量减少穿刺时间，减少暴露。相关文献报道3种置管途径CRBSI的发生率在中心静脉导管相关血行感染中分别是锁骨下静脉＜颈内静脉＜股静脉[4]。因此操作者应严格行置管培训，熟悉静脉局部解剖位置，掌握穿刺的适应证，掌握置管流程及操作规范，减少置管并发症。③执行中心静脉置管维护标准化流程：首先组建ICU中心静脉导管集束化护理小组，每日由护理组长带领观察测量导管植入长度并进行记录，判断导管是否移位、脱出，保持导管的密闭性，减少不必要的打开输液通道，每日更换输液管及三通接头，严格无菌操作，观察穿刺点有无红、肿、渗液等情况，若穿刺部位无渗液、渗血，可选用透明敷贴，方便进行观察，若患者汗多或置管部位有渗出应覆盖无菌纱布，无菌透明敷贴每周更换2次，若三通被或血液污染敷料出现潮湿、污染、松动的情况均应立即更换。导管保护应加强，每日更换无菌治疗巾包裹导管尾端，防止导管堵塞，每4 h冲洗静脉导管各腔，输注血液制品及营养液后及时冲管，输液结束后采用稀释的肝素液以正压封管法封管。当怀疑导管相关感染而拔出导管时，应对导管尖端进行培养，有发热患者应及时判断导管与感染表现的相关性，同时将导管内血与周围血两份标本进行送检和培养，每日进行评估，是否有导管留置的必要。如紧急置管要在48 h内为患者更换导管[5]，短期中心静脉导管一般约14 d，最长不超过21 d。④加强护理人员培训，提高置管技术和维护水平，采取集体授课、个案指导、实例演示、仿真模拟练习等多种方式培训，规范及标准化操作预防监测体系建立及严格管理对感染发生率的降低至关重要。研究证明，置管者及护理者技术不熟练，人员流动及护理人员配备不足等中心静脉导管相关性血流感染(CRBSI)的发生率和病死率明显增加[6]。⑤强化对患者导管相关知识教育，对意识清醒的患者告知置管的目的和注意事项，使患者充分认识置管的重要性和必要性；置管过程中，对患者出现的不适及时指导应对方法，使其积极配合提高置管成功率，教会患者导管使用期间的潜在并发症的判断和自我干预方法。

表1 两组患者置管天数、住院日及感染率对比

统计学处理：应用SPSS 17.0统计软件包进行统计分析，组间数据应用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

结 果

观察组实施集束化护理，感染发生率，中心静脉带管天数及住院天数均优于对照组，见表1。

讨 论

中心静脉导管在临床上应用范围广泛，尤其是病情危重患者应用中心静脉导管可在短时间内进行大量输液、输血，同时给予有效的营养与血流动力学检测，然而中心静脉置管也可引起许多并发症，其中感染是最严重的并发症，主要是置管创口感染、血流感染。实施集束化护理措施，严格手卫生，最大无菌屏障，坚持标准防护，选择最佳置管部位(锁骨下静脉)，严格执行中心静脉导管维护标准化流程，加强护理人员培训，强化对患者导管相关知识教育，可预防和减少导管相关感染和并发症的发生，缩短患者ICU平均住院日及中心静脉置管天数，提高患者的治疗效果及满意度，值得推广应用。