关节镜下与切开腘肌腱重建术治疗A型膝关节后外侧旋转不稳定的疗效对比

李岳 张辉 张志军 郑峒 冯华

北京积水潭医院运动医学科（北京 100035）

据文献报道，在膝关节后外侧旋转不稳定（postero⁃lateral rotational instability，PLRI）的患者中，有68%的患者有腘肌腱（popliteus tendon，PT）损伤[1]。作为膝关节后外侧复合体（posterolateral corner，PLC）的一部分，PT损伤通常伴有外侧副韧带（lateral collateral liga⁃ment，LCL）、内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）以及交叉韧带损伤[1，2]。既往生物力学研究表明[3]，PT是膝关节外旋稳定的初级稳定结构，是内旋、内翻及前向的次级稳定结构。

根据Fanelli等提出的PLRI分型方案，A型损伤定义为膝关节仅存在外旋不稳定，即仅腘腓韧带和PT损伤[4]。由于A型PLRI无法通过核磁和查体准确诊断[5]，因此有人提出，应力像下胫骨后移量的侧侧差值＞12 mm即意味着PCL合并PLC损伤[6，7]。另外，拨号试验（dial test）侧侧差值＞10°也是诊断PLRI的另一标准。

本研究的目的是比较关节镜下与切开腘肌腱重建术治疗A型膝关节PLRI的临床疗效。我们假设，二者的主客观临床疗效无显著差异。

1 对象与方法

1.1 病例资料

本研究为回顾性研究。从2012年1月至2016年5月，共82例A型膝关节PLRI患者在北京积水潭医院接受PT重建手术治疗。

入选标准：（1）根据Fanelli分型[14]，A型PLRI患者；（2）接受关节镜下（A组）或切开（B组）PT重建手术；（3）随访至少两年，并有二次关节镜探查结果。

排除标准：（1）合并MCL Ш度损伤；（2）LCL撕脱骨折；（3）双侧损伤；（4）下肢力线异常；（5）既往膝关节手术史；（6）翻修病例；（7）全身关节松弛症。

根据入选与排除标准，本研究共纳入38例患者，年龄31.9±8.0岁。A组随访时间32.0±5.5个月，B组随访时间34.4±12.6个月。患者一般情况和手术资料见表1。

表1 一般情况和手术资料

1.2 手术方法及术后康复

切开PT重建术根据Zhang等的技术进行[15]。根据LaPrade等描述的方法逐层暴露膝关节后外侧结构[3]。将一带眼导针钻入股骨PT止点的中心，沿股骨远端前内侧走行，出点位于收肌结节的前内侧。钻取长30 mm、直径7 mm的骨道。胫骨侧，入点位于Gerdy结节远端内侧，出点位于腘肌腱腱腹交界水平，胫骨腘肌腱沟后方，大约胫骨关节软骨下方10 mm处。钻去直径7 mm的骨道。将编制好的肌腱置入骨道中，在屈膝90°旋转中立位时固定异体胫前肌腱移植物，股骨侧和胫骨侧均采用可吸收界面螺钉（Con Med Linvatec Inc）固定。

全关节镜下PT重建根据Feng等的技术进行[10]。胫骨后方的暴露通过使用后内侧入路完成。穿间隔入路和后外侧入路分别作为观察入路和操作入路。确定腘肌腱腱腹交界处的位置后，经后外侧入路插入前交叉韧带的胫骨导向器由Gerdy结节钻取骨道。股骨止点通过前外侧入路进行观察定位，并通过新建立的外上入路钻取股骨骨道。骨道直径、移植物处理及固定方式与切开手术相同。

PCL重建采用单束经胫骨隧道技术，移植物为异体髌腱，股骨侧采用由外向内技术钻取隧道[16]。股骨侧采用可吸收界面螺钉（Linvatec，Largo，FL），胫骨侧使用 IntraFix（DePuy Mitek，Westwood，MA） 和一3.5 mm的皮质骨螺钉和1 cm的带齿垫片在屈膝90°时进行固定[16]。

式(2)～式(4)中：p为流体静压力，Pa；g为重力加速度，m/s2；μf为液相黏度，Pa·s；μs为固相剪切黏度，Pa·s。

术后膝关节伸直位制动12周。4周时开始被动屈伸膝锻炼。目标是8周内达到90°，12周内达到120°。从12周开始部分负重，逐渐过渡到完全负重。术后6个月内禁止主动下蹲活动，6个月后逐渐开始体育活动。术后10个月后可以逐渐开始接触性运动。

1.3 评估方法

所有患者在术前，术后4周、8周、1年以及此后的每年都接受随访。全部查体及应力像检查均在内固定取出术前、麻醉下进行。体格检查包括拨号试验，试验在屈膝30°时进行，记录外旋角度侧侧差值[16]。主观评估包括Lysholm评分、Tegner评分以及IKDC主观评分。全部评分由同一没有参与手术的医生独立完成。

影像学评估包括下肢全长X线片、膝关节核磁以及应力像检查。后交叉韧带（posterior cruciate liga⁃ment，PCL）及LCL的稳定性采用Telos应力像系统（Telos，Weiterstadt，Germany） ，在屈膝90°时给胫骨近端施加150 N的后向或侧向应力。记录胫骨后移侧侧差值[8]。

二次关节镜探查术在内固定取出术时进行。外侧沟通过试验（lateral gutter drive-through，LGDT）根据Feng等的步骤进行[17]：首先在屈膝20°，胫骨旋转中立时将一5.5 mm的30°镜头置于外侧沟，可以观察到股骨外髁和腘肌腱的股骨止点。然后将镜头逐渐接近外侧沟，LGDT阳性定义为镜头可以在膝关节内旋或外旋时进入外侧沟，如图1所示。

1.4 统计学分析

采用t检验分析患者年龄、受伤到手术时间、随访时间、IKDC、Lysholm、Tegner评分，外旋及胫骨后移侧侧差值的组间差异。采用Wilcoxon配对秩和检验分析IKDC、Lysholm、Tegner评分，外旋、胫骨后移侧侧差值的术前术后变化。采用Mann-Whitney检验比较外侧沟通过实验阳性率、性别比、急慢性比的组间差异。数据以平均值±标准差表示，Tegner评分不符合正态分布，数据用中位数表示。显著性水平为P＜0.05。所有的统计学分析均由专业的统计学专家完成，使用SPSS13.0软件包（SPSS，Chicago，Ill）。

图1 外侧沟通过试验

2 结果

末次随访时，两组患者的主观、客观评估指标均较术前获得了显著改善（P＜0.05）。两组胫骨后移侧侧差值、拨号试验侧侧差值以及外侧沟通过试验阳性率（A组:1/21，4.8%；B组:2/17，11.8%;P=0.426）差异无统计学意义（P＞0.05）。同时，组间比较Lysholm评分、Tegner评分和IKDC主观评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2、表3。

表2 客观评估指标比较

注：*P＜0.05，与组内术前比较。

表3 主观评分指标比较

无患者出现血管或神经损伤、骨筋膜室综合征、深静脉血栓或感染等并发症。仅B组中1例患者出现术后膝关节僵硬，该患者在内固定取出术时行麻醉下推拿术后膝关节活动度恢复为0°～130°。

3 讨论

本研究最重要的发现是关节镜下与切开腘肌腱重建术治疗A型膝关节后外侧旋转不稳定的主观、客观临床疗效差异无统计学意义。

既往有许多有关PT的生物力学研究。LaPrade等[3]报道在切断PT后，屈膝30°、60°和90°时，对膝关节施加一5 Nm的外旋力矩，其外旋角会显著增加。在Zhang等的体外研究中[15]，与PT和腘腓韧带全部切除时相比，PT重建后可以在屈膝30°～90°的范围内显著减少外旋角10.2°±3.7°。另外，据尸体研究报道，在PT完整的情况下，施加110 N的后向应力，PCL的应力比PT不完整时降低35%[18]。因此，PT重建也可以对PCL重建移植物有保护作用[3，11，19，20]。

据文献报道，单纯PT重建的手术指征为仅存在单纯外旋不稳定，不存在或存在低度的内翻不稳定[3，11，20，21]。另外，Fanelli等[4]认为，对于膝关节交叉韧带损伤的患者，应尽量手术修复全部不稳定结构。本研究中，全部病例均合并PCL损伤，应行PCL和PT重建手术治疗。

目前尚缺少有关关节镜下和切开PT重建的对比临床研究。有许多研究报道了单纯PT重建的手术效果。Chahla等[11]随访5名行PT+PCL重建的患者，随访时间平均2.8年。末次随访时，拨号试验均为阴性或1+，Lysholm评分中位数为91分，Tegner评分为4.8分。应力像后向移位的侧侧差值在3 mm以内。另外，Adler等对7名接受PT重建的患者进行了为期27年的长期随访[22]。末次随访时，屈膝30°的拨号试验侧侧差值为0°± 0°，屈膝90°时为1.1°± 3.1°，但是IKDC主观评分仅为39±22，WOMAC评分为28±19，KOOS评分仅为32±21，均较本研究低。但是由于该研究随访时间长达27年，即使在自然状态下，患者也会出现不同程度的关节炎表现，更不必说是创伤后的状态。此外，该研究中的患者大部分为慢性伤患者，这可能也是主观评分较低的原因之一。

尽管缺乏对比研究，但是目前有许多关节镜下PT重建的手术技术发表[10，12，13，23，24]。关节镜手术的优势之一就是精准定位PT胫骨止点。许多作者提出了他们的定位方式。Feng等[10]提出，在关节镜下看到腘肌腱的腱腹交界处之后，在外侧胫骨平台后外侧的沟即是胫骨隧道入点。Frosch等[12]提出，胫骨隧道的入点应该是腘肌腱沟中下1/3水平的中线位置。与上述研究类似，Hermanowicz等[13]认为，胫骨隧道应位于腓骨头最高点水平，与腓骨头内缘延长线的交点位置。尽管各个研究对胫骨隧道入点的描述方式各异，但是上述关节镜下重建技术均是准确且可重复的[12]。有尸体研究表明[12]，胫骨隧道钻取的偏差小于±3.0 mm。

本研究中，尽管两组的并发症发生情况无明显差异，关节镜手术还是有很多切开手术不具备的优势[13]。首先，关节镜技术避免了切开手术的医源性血管、神经损伤，外侧大切口或广泛组织剥离；第二，由于PCL损伤常常与PLC损伤合并，因此可以同时进行关节镜下PCL和PT重建；第三，关节镜手术的康复期较短。

本研究有如下局限性：首先，尽管治疗PLRI没有指南，但是腘腓韧带被普遍认为是另一个外旋稳定结构，本研究的病例中一部分也可进行腘腓韧带重建[25]。第二，单纯PT重建属于非解剖重建，对于B型和C型PLRI患者，LCL重建也需要同时进行；第三，本研究为回顾性研究，同时样本量较小。

4 结论

关节镜下手术治疗A型膝关节后外侧旋转不稳定具有与切开腘肌腱重建手术同样的主观和客观临床效果。