保残重建与非保残解剖重建对“后交叉韧带愈合”型前交叉韧带损伤的短期临床疗效对比研究

周敬滨 钱驿 席蕊 贺忱 高奉 吕婷 果森 李国平

国家体育总局运动医学研究所（北京 100061）

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是控制膝关节前后向稳定性和旋转稳定性的重要结构，损伤后会造成膝关节前后向不稳和旋转不稳[1-3]。ACL断裂后其残端上止点有时会附着于后交叉韧带（poste⁃rior cruciate ligament，PCL）上，形成滑膜覆盖，产生ACL在PCL表面愈合的现象，称为”PCL愈合型”ACL损伤[3，4，6]。该类型损伤发病率较高，占ACL损伤的23%～38%[4，5]。Dejour等[3]认为，”PCL 愈合型”ACL损伤不同于其他ACL完全断裂，ACL附着于PCL上仍然能够维持部分张力，对于膝关节前后向稳定性和旋转稳定性有一定的控制作用。但Sonnery-Cottet等[7]发现大多数残端的生物力学功能都很差，保留残端对于改善膝关节稳定性无明显作用，不保留残端仍然能够达到满意的膝关节稳定性。ACL解剖重建时按照原有止点位置进行重建，有利于恢复膝关节稳定性[1，2]，进行解剖重建时，为精准定位，清除显露胫骨足印区，会清理残端进行重建[8]。

对于“PCL愈合”型ACL损伤，是最大限度保留残端、降低对胫骨止点的破坏进行保残重建，还是按经典解剖重建方式进行精准定位重建，哪个能够更好地恢复膝关节稳定性，目前尚未定论。本研究回顾分析“PCL愈合”型ACL损伤手术治疗病例，比较保残重建和非保残解剖重建两种方式治疗“后交叉韧带愈合”型前交叉韧带损伤的短期临床效果。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本研究回顾研究了2013年10月到2017年5月在国家体育总局运动医学研究所附属体育医院进行ACL重建手术的患者。入选标准为：（1）术中关节镜下发现ACL股骨止点缺如，残端附着于PCL上，并且有滑膜覆盖，下止点完整；（2）有完整的术前检查资料；（3）术后能够获得1年以上的随访；（4）由同一位高年资医生手术。排除标准：（1）伴有后交叉韧带损伤、外侧副韧带损伤或内侧副韧带Ⅲ度及以上损伤；（2）有膝关节手术史；（3）下肢力线异常，（4）严重的软骨损伤（Outerbridge分级3级或4级），（5）多发关节松弛症。

共计67名“PCL愈合”型ACL损伤患者满足入选和排除标准，其中男性37名、女性30名，年龄35.5±11.7岁。受伤到手术的时间平均22（12～56）周。所有患者的随访时间是15.5±4.0月。保残重建组ACL损伤患者35名，重建时保留残端且胫骨止点略偏后位置；非保残重建患者32名，切除残端充分显露止点进行解剖位置重建。

1.2 手术方式

患者取截石体位，止血带300 mmHg。使用标准前内外侧入路观察患者的ACL残端，判断是否为ACL股骨止点缺如，残端附着于PCL上，并且有滑膜覆盖，下止点完整（图1）。

所有患者均使用自体腘绳肌腱行单束ACL重建。保残重建组进行ACL重建时，保留ACL残端，保护ACL在PCL上的附着点，股骨止点选择在解剖中心点，即住院医师嵴下，分叉嵴略偏后的位置，为保护ACL胫骨残端，胫骨止点选择在ACL残端略偏后接近于PL束的中心位置（图2、图5）。非保残解剖重建组进行ACL重建时，将ACL残端切除，充分显露股骨和胫骨止点，股骨止点选择在解剖中心点即住院医师嵴以下，分叉嵴略偏后的位置，胫骨止点选择在胫骨止点残端中心位置[8]（图3、图4、图5）。所有患者的移植物固定方式均为股骨侧Tightrope带袢钢板（Arthrex公司）悬吊固定，胫骨侧Intrafix（DepuyMitek，强生公司）挤压钉固定。

1.3 术后康复

所有患者的术后康复方案一致，术后4周内部分负重，术后6周去除支具，术后3个月允许慢跑，术后6个月部分参加体育活动，术后12个月恢复到伤前的运动水平。

1.4 评估方法

图1 “PCL愈合”型损伤

图2 保残重建

图3 非保残解剖重建胫骨定位

图4 非保残解剖重建

术前术后临床功能通过国际膝关节评分委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）主观功能评分、Lysholm评分。使用KT2000双膝前向松弛度差值及轴移试验进行术前术后的关节稳定性评估。

1.5 统计学分析

采用 SPSS 21.0（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）对数据进行统计分析。采用t检验比较术前与术后以及两组间的双膝前向松弛度差值、IKDC评分、Lysholm评分；采用卡方检验比较分类变量，包括术前男女比例和轴移试验阳性比例，术前与术后以及两组间轴移试验阴性率；使用秩和检验比较两组分别在术前与术后轴移试验分布差异，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前两组患者一般资料比较

在所有纳入的67名“PCL愈合”型ACL损伤患者中，保残重建组和非保残解剖重建组患者在年龄、性别、受伤时间、KT2000双膝前向松弛度差值以及轴移试验阳性比例上差异无统计学意义。详见表1。

表1 保残重建组与非保残解剖重建组患者术前一般资料比较

2.2 前向松弛度

组内比较，两组双膝前向松弛度差值术后较术前均明显降低。术后组间比较，两组双膝前向松弛度差值差异无统计学意义。见表2。

表2 保残重建组与非保残解剖重建组双膝前向松弛度差值比较（单位：mm）

2.3 轴移试验

术前组间比较，两组轴移试验分级分布差异无统计学意义（P=0.91）。组内比较，保残重建组和非保残解剖重建组轴移试验阴性率术后较术前均显著增加（P＜0.01）。术后组间比较，两组术后轴移试验阴性率组无显著性差异（P=0.329），两组间轴移试验分级分布差异无统计学意义（P=0.250）。见表3。

表3 保残重建组与非保残解剖重建组轴移试验比较 例（%）

2.4 功能评分

IKDC主观评分组内比较，两组术后比术前均显著提高（P＜0.05）；术后组间比较差异无统计学意义（P=0.10）。Lysholm评分组内比较，两组术后比术前均显著性提高（P＜0.05）；术后组间比较差异无统计学意义（P=0.16）。见表4。

表4 保残重建组与非保残解剖重建组功能评分比较

3 讨论

“PCL愈合”型ACL损伤相比其他ACL完全断裂类型具有更好的膝关节前后向和旋转稳定性。ACL损伤会导致重度前向不稳定（松弛度差值＞5 mm），ACL完全断裂后，重度前向不稳定的比例占99%，而“PCL愈合”型ACL损伤，其比例仅占44%。ACL损伤导致的重度旋转不稳（轴移试验2+以上），ACL完全断裂后，其比例占38%，而“PCL愈合”型ACL损伤，其比例仅占14%，因此“PCL愈合”型ACL损伤，膝关节前后向和旋转稳定性优于其他类型的完全断裂[3，9]。对该类损伤，保存残端重建是否优于传统重建方式目前尚未有明确结论，如何正确选择重建方式，对于更好恢复“PCL愈合”型ACL损伤后膝关节功能尤其是早期力学稳定性至关重要。因此，对于“PCL愈合”型ACL损伤重建方式的选择的讨论，其重点为是否保留残端和是否保留原有残端稳定膝关节的功能。

本研究最重要的发现是在术后短期随访时间内，对“PCL愈合”型的ACL损伤患者，使用自体腘绳肌腱进行保残或不保残单束重建，术后的膝关节稳定性和临床功能无显著差异。这与一些之前对保残重建与非保残重建的临床疗效进行对比研究的研究结果类似[10-12]。Zhang和Hong分别对62例和93例ACL损伤进行随机对照试验研究，比较单束ACL重建保残或不保残的短期临床疗效差异，发现两组术后KT-1000双膝前向松弛度差值和Lysholm评分无显著差异[11，12]。同时，Hong也对患者的术后轴移试验和IKDC分级进行了评估，也没有发现显著差异。不过Zhang的研究中，参考Lee报道的手术方式，仅保留ACL的远端残端，没有保护残端的PCL或髁间窝顶等附着点[13]，而且胫骨侧止点选择在ACL残端中心。本研究为了尽可能不破坏ACL的残端，保残重建时选择了ACL残端略偏后接近于PL束的中心位置。Annear和Gohil也采用了ACL残端偏后的位置作为胫骨隧道出口[9，14]。

在Gohil的短期随访中，双束ACL重建保残与否对术后短期膝关节前后稳定性和功能评分也无显著影响[14]。本研究中，两组患者的ACL残端保留情况近似于0和100%的差异，但两组患者术后的膝关节稳定性和功能并无显著差异。本研究结果同Wang等进行荟萃分析所得出的研究结果类似，Wang在一篇比较保残重建与不保残重建方式的临床疗效的荟萃分析中，纳入了7篇相关的随机对照试验研究，发现保留残端能显著提高术后膝关节前后稳定性，而对旋转稳定性无显著影响，关节功能评分方面，虽然Lyshlom评分有显著差异，但IKDC评分却没有显著差异[15]。保留残端对于ACL移植物的生物愈合以及恢复膝关节本体感觉在长期随访中具有一定优势，但在短期随访中，是否能够更好地恢复膝关节生物力学稳定性尚无明确结论[16]。

“PCL愈合”型ACL损伤，虽然上止点完全断裂，但是由于和PCL的紧密连接，具备一定张力，虽然其止点并非是硬性固定，但仍然对膝关节起到一定的稳定功能，保留这种有功能的残端是否有利于重建术后更好恢复膝关节稳定性，目前研究并不多见。Muneta等在保残重建时将残端剩余量分成≤30%、35%～55%和≤60%，结果发现，残端剩余量和术后2年的膝关节稳定性及功能评分显著相关，残余量越多，稳定性和功能评分结果越好[17]。但其研究对象并非只针对“PCL愈合”型ACL损伤类型。本研究发现，在充分保留残端后，术后通过KT2000、轴移试验、功能评分测试所得出的膝关节前向松弛度、旋转稳定性和主观功能均有明显的提高，但非保残解剖重建也得到了类似的结果。

对于大多数ACL完全断裂，许多学者采取ACL解剖重建的方式，该重建方式利用自体或者同种异体肌腱，对原有ACL止点的中心位置进行定点并钻取骨道，其优点是比股骨高位重建获得角度更为低平的移植物，可以更好地恢复膝关节前后向和旋转稳定性[2，18]。在本研究中，除了保存ACL残端上止点继续附着于PCL上，为避免下止点大范围破坏，胫骨止点选择更为偏后外束下止点的位置，其目的是降低残端胫骨侧的破坏，增加下止点的附着面积。因此，这种方式的保残重建方式实际上类似于加强重建，重建了股骨止点加强了胫骨止点，该方式是否能够获得更佳的生物力学功能目前尚未有明确结论。在本研究中，保残重建和非保残重建组在术前的前向松弛度双膝差值分别为5.1±1.6 mm和4.9±1.5 mm，相比其他类型的完全断裂数值较低。保残重建组和非保残重建组在术后均获得了较佳的前后稳定性，其前向松弛度双膝差值分别达到1.6±1.3 mm和1.7±1.2 mm。两组术后轴移阴性率较术前均有明显提高，分别88.6%和78.1%，两组间没有显著性差异，说明无论保残重建还是非保残解剖重建，对“PCL愈合”型ACL损伤均能够有效提高膝关节旋转稳定性。研究表明，ACL解剖重建能够明显提高膝关节的术后功能[3，8，18，19]，本研究发现，非保残ACL解剖重建术后，IKDC主观评分和Lyshom评分分值较术前明显提高，同以往研究结果类似；保残重建虽然胫骨止点未在原有止点中心位置，但也能够明显提高膝关节术后功能。两者均能在术后明显提高膝关节功能。

但同时需要注意，解剖重建虽然能够最接近原有解剖位置进行重建，但文献报道仍然有5%～10%存在轴移试验高度阳性的现象[20，21]。本研究发现，虽然术后轴移试验阴性率和分级分布两组差异无统计学意义，但在非保残重建中发现术后有2例仍存在轴移高度阳性，占6.3%，而在保残重建中仅有1例存在轴移高度阳性，占2.9%，是否保残重建能够对重度轴移有明显改善尚需扩大研究对象数量做进一步研究。

另外，PCL愈合型ACL损伤在经过保残重建后，股骨止点仍在解剖位置，而胫骨止点面积相对扩大，但ACL原有残端和保残重建的移植物并未真正是一个整体结构，因此保残重建仍然具备一定的改进空间，如通过残端与移植物的物理缝合或者促进二者生长的生物方法等均可以考虑，该方法是否能够更好改善膝关节生物力学和运动功能需要进一步研究。

本研究的局限性包括：（1）回顾性病例对照研究，病例选择可能存在偏倚；（2）随访时间相对较短，短期随访未发现两组在膝关节前向松弛度和旋转稳定度等生物力学指标的差异，但长期随访其他因素如残端生物愈合因素是否对最终结果有影响需要进一步研究；（3）缺乏对本体感觉、移植物隧道等理论上受保残重建影响[22，23]的结果的评估。

4 结论

针对“PCL愈合”型的ACL损伤患者，胫骨止点偏后位置保残重建和非保残ACL解剖重建都能取得良好的术后短期疗效。