超声引导下Mammotome旋切术用于早期乳腺癌治疗的临床效果

薛丹青，方琦

（苏州大学附属第三医院 乳腺外科，江苏 常州 213003）

超声引导下Mammotome旋切术自20世纪90年代应用于临床后，因取材量大，诊断准确性高，创伤小及术后并发症少等优点而广泛应用于乳腺良性肿瘤的切除[1-3]。另一方面，出于对恶性肿瘤浸润式生长方式和肿瘤残留的顾虑，该技术在乳腺癌患者中的应用还停留在活检阶段[4-5]。然而，自Fisher提出根治性保乳手术至今，随着放疗，全身治疗的不断进步，乳腺癌的手术范围已逐渐缩小并向着微创美观的方向发展。近年来，亦有国内外学者陆续报道Mammotome旋切术切除乳腺癌病灶的治疗效果，但是往往例数较少而缺少统计学意义[6-7]或因适应证过宽而出现较高的肿瘤残留率[8]。本文通过分析残腔肿瘤残留率及相关危险因素探讨超声引导下Mammotome旋切术根治性切除早期乳腺癌的可行性及适应证，供相关研究者参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月—2018年6月在苏州大学附属第三医院乳腺外科接受超声引导下Mammotome旋切术切除病灶，术后病理确诊为早期乳腺癌并接受根治手术的51例患者的临床病理资料。患者年龄30～70岁，平均46.9岁，肿块最大直径2～20 mm，平均10.4 mm，患者均签署知情同意书，并且本研究经苏州大学附属第三医院医学伦理委员会批准。病例排除标准：⑴ 手术前超声显示单侧多发肿块（＞1枚）的患者；⑵ 超声下肿块直径＞20 mm的患者；⑶ 临床腋窝淋巴结阳性或术前检查提示可能有远处转移的患者；⑷ 不在本院接受进一步根治手术的患者；⑸ 男性乳腺癌患者。

1.2 设备和手术操作

使用美国泰维康公司生产的8-Gauge超声引导下Mammotome乳房旋切系统及迈瑞彩色超声诊断仪（DC-80）。术前由多普勒彩色超声精确定位肿块位置，并在乳腺皮肤定位穿刺点。患者由1%利多卡因局部浸润麻醉后，于穿刺点做3 mm切口，在超声引导下，将旋切针穿至肿块后方，调整穿刺角度，使旋切针凹槽对准肿块，扇形旋转切割至肿块消失，刀头向两侧旋转45°补充切除以确保完全切除。真空负压抽吸残留渗血，退出旋切刀，组织胶水粘合切口。超声再次确认已完整切除后局部压迫10 min，弹力绷带包扎。术后石蜡病理明确为乳腺癌后根据临床评估和患者意愿行改良根治术或保乳根治术，手术切除标本送病理科检验明确残腔边缘及针道是否有癌残留。

1.3 统计学处理

所有的统计数据以SPSS19.0软件进行计算和分析，二分类资料的单因素分析选择皮尔森χ2检验；若最小理论值≥1，且＜5时，选择校正四格χ2检验；若最小理论值＜1时，选择Fisher精确概率法直接获得概率，以P＜0.05为差异有统计学意义。将有统计学差异的变量带入逻辑回归方程，采用二元Logistic回归方法分析独立危险因素。

2 结 果

2.1 残腔边缘肿瘤残留情况

51例患者中15例有肿瘤残留，残留率为29.4%。残留组和无残留组相比，患者年龄相似[（43.4±10.8）岁vs.（48.3±8.4）岁，P=0.088]；肿瘤最大直径相似[（11.5±3.9）mmvs.（9.9±4.0）mm，P=0.214]。按照乳腺癌临床T分期，肿瘤直径为cT1a～cT1b（肿瘤最大直径：＞1～10 mm）的残留率为17.8%，cT1c（肿瘤最大直径：＞10～20 mm）的残留率为43.4%，年龄＞35岁患者的残留率为23.9%，年龄≤35岁患者有5例，其中4例有残留。Ki-67高表达患者的残留率为31.4%，Ki-67低表达患者的残留率为16%，同一象限有手术史的两例患者都发现有肿瘤残留。

2.2 残腔肿瘤残留的单因素和多因素分析

对可能与肿瘤残留有关的临床病理因素同一象限手术史，对侧乳腺癌病史，术后石蜡病理类型，是否存在导管内癌，淋巴结转移与否，组织学分级，雌激素受体状态，孕激素受体状态和Her-2状态等进行单因素分析，结果显示均与肿瘤残留无关（P＞0.05）。而患者年龄≤35岁（P=0.036），超声下肿瘤直径为cT1c（P=0.046）和Ki-67阳性率≥20%（P=0.039）与肿瘤残留有关（表1）。多因素分析结果发现Ki-67高表达是独立的危险因素（OR=4.83，P=0.038）（表2）。

表1 单因素分析肿瘤残留相关的临床病理特征[n（%）]Table1 Univariate analysis of the clinicopathologic features associated with tumor residues [n (%)]

表2 多因素分析肿瘤残留相关的临床病理特征Table2 Multivariate analysis of the clinicopathologic features associated with tumor residues

2.3 针道肿瘤残留情况

确诊为乳腺癌后，37例患者接受乳房切除术，14例患者接受保乳根治术并切除针道，病理提示14例患者的针道中均未见癌细胞残留。

3 讨 论

从发病机制来说，乳腺癌是一种全身性疾病，其疗效并不单纯取决于手术范围的大小。随着放疗和全身治疗的进展，乳腺癌患者的5年生存率从1995—1999年的53.8%提高到2010—2014年的83.2%[9]，而手术切除范围却呈逐步缩小的趋势。目前作为标准手术方式之一的保乳根治术通过完全切除癌灶，保证切缘阴性及术后局部放疗而取得了和全乳切除相当的20年生存率，其中切缘阴性并不意味着乳腺组织中没有肿瘤组织残留，而是提示肿瘤负荷小到可以被放射治疗和全身治疗所控制。根据保乳手术的理论基础，微创美观且取材丰富的Mammotome旋切术完全有可能达到保乳术要求的手术范围，但仍需临床数据明确其是否实现肿瘤的完全切除及有无针道转移。临床工作中，笔者发现部分早期乳腺癌患者因临床体检和影像学检查不能完全与良性肿瘤区别而接受Mammotome旋切术切除病灶，这些患者确诊为乳腺癌后接受了进一步的根治手术而获得了较为全面的临床病理数据。本研究通过回顾性分析这些患者术后针道及残腔肿瘤残留情况及其危险因素，希望能给临床医师提供有益的借鉴。

本组M a m m o t o m e旋切术后残腔残留率为29.4%，针道无残留，残留相关的独立危险因素为Ki-67高表达。Ki-67抗原是细胞增殖相关蛋白，只在增殖细胞核中表达，且表达水平越高，肿瘤淋巴结转移可能越大，组织分级越高，分期越晚[10]，同时有研究表明Ki-67表达增高可导致肿瘤区域的新生血管增多[11]并可能引起肿块边缘不规则[12]。本研究中Ki-67高表达的肿瘤细胞可能通过活跃的增殖和血管增生而出现超声尚不能显示的浸润性生长，导致无法完全切除。此外已有研究[13]表明Ki-67高表达和肿瘤复发具有显著相关性，因此若Mammotome旋切术后病理显示Ki-67高表达，往往提示患者需要接受进一步的扩大切除及更强效的局部和全身治疗。

肿瘤直径被多项研究证实是Mammotome旋切术后良性肿瘤残留最主要的影响因素[14-17]，其中直径≤20 mm的病灶残留率＜5%，且随着肿块直径增大，残留率逐渐升高[14,18]。目前国内外文献报道的乳腺恶性肿瘤旋切术后残留率约为50%到70%，明显高于良性肿瘤[4,8]。李顺荣等[6]和黄晖等[19]发现肿块直径＜2 cm及超声下肿块边缘清晰的恶性病灶旋切术后可获得较低的肿瘤残留率，但报道的病例数较少。目前纳入病例数最多的回顾性研究分析了126例接受7-Gauge Encor负压旋切的乳腺癌患者的临床病理资料，所有患者肿块直径≤3 cm，肿瘤残留率为62.7%，未发现独立的危险因素[8]。考虑Mammotome旋切系统的切割槽长约25 mm,若肿块直径超出该范围可能切除不彻底，本研究纳入的患者肿瘤直径≤20 mm,肿瘤残留率为29.4%，其中直径≤10 mm肿块的残留率仅为17.8%，明显低于之前的研究数据。虽然本研究中肿瘤直径未被证实是独立的危险因素，但可归因为较严格的入组标准排除了一定的风险。这些结果提示，对于早期小肿瘤乳腺癌患者（cT1a、cT1b），Mammotome旋切术可以获得较高的完全切除率而具有一定的临床可行性，但是仍需要进一步的随访数据验证其复发，转移和生存的安全性。

在本研究中，年龄≤35岁也被认为与肿瘤残留相关，虽然并未证实是独立的危险因素，但是5例患者中有4例均发现肿瘤残留，因此无统计学差异可归因于样本量过小带来的偏倚。一方面，年轻患者的腺体致密，脂肪组织较少，可能影响超声下观察切缘，另一方面，年轻乳腺癌往往具有侵袭性高，预后差的特点，其本身独特的生长模式及生物学特性可能给根治性切除带来困难。这一现象也与保乳手术的禁忌证不谋而合，≤35岁浸润性乳腺癌列为保乳手术的相对禁忌证（2A类证据），因为年龄不仅增加切缘阳性的可能，也增加了局部复发风险[20-21]。此外，我们发现同侧有乳腺手术史的2例患者均被发现肿瘤残留，原因可能是同侧的手术史会引起腺体结构扭曲，从而影响超声下对于切缘的判断。由此可见，年轻的乳腺癌患者及同一象限有手术史的患者更容易出现残留肿瘤而不适合接受Mammotome旋切术。

另一方面，Mammotome旋切术亦属于粗针活检中的一种，因此肿瘤细胞的针道种植转移是临床医师关注的重点。既往的研究发现虽然粗针活检虽然会带来一定比例的针道转移，但并未增加局部复发率[22]，原因可能为术后放疗和全身系统治疗带来的获益，同时，孤立的肿瘤细胞被动离开原发灶后很难建立与主动转移灶相似的生存环境而存活。Mammotome旋切术通过真空抽吸泵取材的工作原理，避免了重复多次穿刺，理论上应具有更低的针道种植转移几率[23]。任重阳等[24]报道了214例Mammotome旋切术活检后乳腺癌针道转移率仅为3.2%，而本研究中接受保乳手术并切除针道的14例患者亦均未发现肿瘤细胞针道转移。结合既往研究和本研究结果，笔者认为即使针道种植转移不可避免，但只要患者术后接受放疗和全身治疗，那么局部复发风险可以控制在安全的范围，针道种植转移也就不能成为Mammotome旋切术切除恶性肿瘤的禁忌证。

除此之外，手术操作中主观因素的影响亦不容忽视，在临床实践中发现，除了操作规程中指导的旋转刀头补切，合理选择局麻药的注射剂量及注射部位，及时抽吸预防血肿可有助于术中观察切缘。可以相信，随着手术质量的提高，该技术的完全切除率也会有进一步的提升。

综上所述，超声引导下Mammotome旋切术切除早期乳腺癌存在较高的肿瘤残留率，尚不能替代传统保乳手术，故须严格控制适应证来有效降低残留率，但其安全性和有效性需更大样本量的前瞻性研究进一步证实。