穿刺洗脱液的甲状旁腺激素检测在甲状腺术中鉴别甲状旁腺的应用

邹贤，朱国华，朱利国，戴军，周彬，范俊，张莉，张珏

（1. 江苏省原子医学研究所附属江原医院 外科，江苏 无锡 214063；2. 江苏省原子医学研究所，江苏 无锡 214063）

甲状旁腺功能减退是甲状腺手术后的常见并发症，预防其发生的最好的方法，在于术中甲状旁腺的保护。甲状旁腺的鉴别是甲状旁腺术中保护关键的一步。本研究旨在探讨在甲状腺手术中通过检测细针穿刺组织洗脱液的甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）浓度来鉴别甲状旁腺的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择江苏省原子医学研究所附属江原医院2014年12月—2015年5月期间由同一组医生行甲状腺手术并符合入组标准的31例患者。其中男6例，女25例；年龄28～67岁，中位年龄44岁。上述患者术中冷冻切片均提示乳头状癌，癌肿直径0.2～1.8 cm。手术方案按照《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南》[1]，其中行甲状腺单侧腺叶切除+峡部切除+同侧中央区淋巴清扫16例，甲状腺双侧腺叶切除+患侧中央区淋巴清扫10例，甲状腺双侧腺叶切除+双侧颈中央区淋巴清扫5例。此研究通过本单位医学伦理委员会批准。

1.2 入组标准

⑴ 病理明确甲状腺癌，术中行甲状腺腺叶切除+中央区淋巴结清扫。⑵ 既往无甲状腺及颈部手术史。⑶ 既往无肾脏疾病史且肾功能正常。⑷ 无代谢性相关骨病。⑸ 无服用影响钙磷代谢的药物史，如：钙剂、维生素D、噻嗪类利尿剂、抗癫痫药等。⑹ 术前血钙、血磷、血PTH浓度均在正常范围内（本院生化项目正常范围：血钙2.0～2.8 mmol/L，血磷0.7～1.5 mmol/L，血PTH 15～65 pg/mL）。⑺ 所有的穿刺组织均在离体切除物中寻找。细针穿刺前，根据经验判断能同时获取甲状旁腺、胸腺、淋巴结、脂肪、肌肉、甲状腺等检测标本。

1.3 方法

组织洗脱液的制备：在甲状腺手术中，分别用直径为26-gague注射器针头对颈中央区相关组织（包括甲状旁腺、甲状腺、脂肪、淋巴结、胸腺、肌肉）穿刺3次，然后针头后方连接针筒，在1 mL的生理盐水中通过抽、吸完成洗涤制成组织洗脱液。所有穿刺工作由同一名医生完成，抽吸组织的分类根据此医生通过经验判断决定。组织洗脱液和血PTH检测均采用电化学发光免疫测定法（electorchemiluminescence immunoassay，ECLIA），此方法检测范围0～5000 pg/mL，超过检测范围则显示5000 pg/mL。检测时间约30 min。将抽吸的组织切除少量组织分别送石蜡病理学检查，明确抽吸组织的最终病理性质。将所检查的各种组织液PTH浓度与对应的石蜡病理结果相结合，通过统计分析来明确采用组织洗脱液的PTH浓度来鉴别甲状旁腺的临床价值。术中标本如明确为甲状旁腺组织，则自体移植于同侧胸锁乳突肌。评估内容：所有患者术前血清PTH、血钙、血磷；组织洗脱液PTH值；穿刺组织的石蜡病理结果；患者术后第1天血清PTH、血钙、血磷；术后低钙血症、永久性甲状旁腺功能减退的发生和处理。

1.4 数据与统计学处理

以非甲状旁腺组织穿刺洗脱液PTH值的均数+3倍标准差（置信度99%）为甲状旁腺阳性预测值，将每例穿刺洗脱液的PTH与阳性预测值相比较，大于此值定义为PTH阳性，小于此值为PTH阴性。PTH阳性，病理组织学结果为甲状旁腺，定义为真阳性（TP）；PTH阳性，病理结果非甲状旁腺，定义为假阳性（FP）；PTH阴性，病理结果为非甲状旁腺组织，定义为真阴性（TN）；PTH阴性，而病理结果为甲状旁腺组织，定义为假阴性（FN）。根据公式计算特异度和敏感度：特异度=[TP/（TP+FN）]/100%；敏感度=[TN/（TN+FP）]/100%。

数据统计采用SPSS 18.0 for Windows软件。分析患者细针穿刺与病理诊断敏感度及特异度、生化检查指标等数据。差异检验采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血液生化结果

入组的31例患者，术前血PTH 22.87～65 pg/mL，血钙2.18～2.74 mmol/L，血磷0.84～1.45 mmol/L，各项指标均在正常范围内。术后第1天血PTH 6.4～61.39 pg/mL，其中＜15 pg/mL 3例；血磷0.93～1.88 mmol/L，其中＞1.5 mmol/L 7例；血钙1.87～2.44 mmol/L，其中＜2.0 mmol/L 4例。术后6个月复查血PTH、血钙、血磷均处于正常范围。

2.2 术后穿刺组织的石蜡病理结果

术后石蜡病理结果明确所取标本：甲状旁腺28例，经验判断准确率90.32%；甲状腺32例，经验判断准确率100%；肌肉31例，经验判断准确率100%；胸腺33例，经验判断准确率96.77%；淋巴结33例，经验判断准确率93.55%；脂肪29例，经验判断准确率93.55%。

2.3 所穿刺组织的石蜡病理结果所对应的洗脱液的PTH浓度

甲状旁腺组织穿刺洗脱液的P T H浓度（1431.84±1388.75）pg/mL（范围214～5000 pg/mL），非甲状旁腺组织穿刺洗脱液的PTH浓度的均值（21.54±5.46）pg/mL（范围10.23～31.60 pg/mL）。甲状旁腺组织穿刺洗脱液的PTH浓度明显高于非甲状旁腺组织（P＜0.001），非甲状旁腺组织之间差异无统计学意义（P＞0.05）（图1）。

图1 不同组织穿刺洗脱液的PTH浓度Figure1 Concentrations of PTH in different aspirated tissues

2.4 穿刺组织洗脱液的PTH值鉴别甲状旁腺的特异度和敏感度

本研究中158份非甲状旁腺组织PTH浓度范围为10.23～31.60 pg/mL，均数为21.54 pg/mL，标准差5.46 pg/mL。甲状旁腺的阳性预测值=非甲状旁腺组织穿刺洗脱液PTH值的均数+3倍标准差，即为37.92 pg/mL。以PTH 37.92 pg/mL为甲状旁腺阳性预测值，穿刺洗脱液的PTH鉴别甲状旁腺的敏感度为100%，特异度为100%（表1）。

表1 穿刺洗脱液PTH检测结果与病理结果比较Table1 Comparison of the results of PTH in the tissue washing liquid with pathology

2.5 随访

所有入组患者随访半年均无肢体麻木等低钙症状，无1例需补钙治疗，复查PTH、血钙、血磷均处于正常范围。

3 讨 论

甲状腺切除加患侧颈中央区淋巴结是分化型甲状癌的标准术式[1-2]。此术式最常见的并发症是术后甲状旁腺功能减退，临床上以低钙血症为主要表现。文献[3-5]统计甲状腺术后暂时性的低钙血症和永久性的低钙血症的发生率分别是19%～38%和0～3%。预防术后甲状旁腺功能减退在于术中采用良好的甲状旁腺保护技术。此项技术贯穿甲状旁腺的正确识别、精细化甲状旁腺保护性操作、补救性甲状旁腺自体移植3个环节，而甲状旁腺识别为保护技术的中首要环节[6-9]。在颈中央区范围内甲状腺、脂肪、淋巴结、肌肉、胸腺均可干扰术者对于甲状旁腺的识别。虽术者可凭借组织的位置、颜色、质地，以及有无包膜血管去判断，但当甲状腺结节较多、颈中央区有大量的淋巴脂肪组织等情况下，即使经验丰富的外科医生都会感到十分困难[10-13]。本研究中，术者评经验判断的31份甲状旁腺，术后病理证实28份为甲状旁腺，其他3份分别是淋巴结、脂肪和胸腺组织。

目前术中甲状旁腺的鉴别，除了术者的经验判断外，还存在着荧光成像技术[14-15]、γ探针技术[16]、纳米碳负显影技术[17-19]、注射美兰[20]等视觉辅助鉴别技术，上述方法有的处于实验阶段，有些存在应用缺陷，在仍无法确定组织类型时，只有依靠术中冷冻病理检查。但这需要切除部分甲状旁腺组织，术中等待近30 min，还存在1%左右的错误率[21-22]，同时因技术和设备的问题，限制一些医院开展。由此可见，目前仍缺少一种便利、有效、安全的方法用于术中辨认甲状旁腺。

穿刺洗脱液的PTH检测用于术中鉴别功能亢进的甲状旁腺由Perrire等[23]在2000年首次报道，此后多项研究也证实此项识别技术速度快、准确率高，对组织损伤小[11,24-25]。相对于功能亢进的甲状旁腺，因正常的甲状旁腺体型小，与周围组织难以辨认[10]，所以穿刺洗脱液PTH用于鉴别正常甲状旁腺的研究鲜有报道。黄海燕等[22]率先以甲状旁腺功能正常的甲状腺手术患者为研究对象，术中对于肉眼判断为甲状旁腺、以及可能产生干扰的非甲状旁腺组织进行细针穿刺，检测穿刺组织洗脱液的PTH浓度，并与相对应的穿刺组织的病理结果相结合进行统计分析，研究发现甲状旁腺组织与非甲状旁腺组织穿刺洗脱液PTH的浓度有显著的差异。

在本研究中，以颈中央区的组织为穿刺对象（甲状旁腺、甲状腺、脂肪、胸腺、淋巴结、肌肉），检测穿刺洗脱液的PTH浓度，结合对应穿刺组织的石蜡病理结果进行分析。结果表明：非甲状旁腺组织（甲状腺、脂肪、胸腺、淋巴结、肌肉）之间比较无统计学差异（P＞0.05），甲状旁腺组织洗脱液的PTH浓度远高于非甲状旁腺组织（P＜0.001），所以只要能找到甲状旁腺组织穿刺洗脱液PTH浓度的阳性预测值，就能将甲状旁腺组织和非甲状旁腺区分开来。

以往的文献对于用于区分甲状旁腺和非甲状旁腺组织穿刺洗脱液PTH的阳性预测值无明确的报道。本研究中非甲状旁腺组织的PTH值为（21.54±5.46）pg/mL，甲状旁腺组织的PTH值为（1431.84±1388.75）pg/mL。考虑到术中误切甲状旁腺容易导致术后甲状旁腺功能减退，以非甲状旁腺组织的PTH的均数+3倍标准差（37.92 pg/mL，置信度99%）作为鉴别甲状旁腺的阳性预测值，可降低假阴性。统计结果显示：以37.92 pg/mL为阳性预测值，鉴别甲状旁腺的敏感度为100%，特异度为100%。表明组织穿刺洗脱液PTH可以作为鉴定甲状旁腺的非常可靠的参数。

综上所述，细针穿刺结合洗脱液的PTH检测可作为甲状腺术中鉴别甲状旁腺的有效指标，如果能结合快速的PTH检测方法、便携式的检测仪器，则能满足医生术中安全、快速、准确的鉴别甲状旁腺的需求。