氨甲环酸治疗膝骨关节炎患者全膝关节置换术出血量的效果研究

赵 栋，王文良，张 玲，董 辉

随着我国人口老龄化，膝骨关节炎的发病率逐年增加，其中重症患者选择全膝关节置换术（TKA）治疗。然而，临床对TKA仍需优化，其中如何减少术中及术后出血是关键之一。虽然临床可使用止血带减少术中出血，却又激活了局部纤溶系统增加了术后出血。MOSKAL等［1］报道单侧TKA后出血量高达1 000～1 500 ml，其中11%～67%的患者需要自体或异体输血，不但增加了患者的经济负担，而且将其置于免疫抑制、溶血反应、传染病等风险中。当前控制出血的主流是应用氨甲环酸（TXA），其应用方法多样化。本研究分析了行单侧TKA患者临床资料，分析TXA对减少出血量的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取武警后勤学院附属医院2015年6—12月行单侧TKA，术中及术后不使用TXA的膝骨关节炎患者52例（常规组），以及2016年3—9月行单侧TKA，术中及术后多途径应用TXA的膝骨关节炎患者46例（TXA组）为研究对象。患者均符合中华医学会风湿病学分会制定的《骨关节炎诊断及治疗指南》［2］中膝骨关节炎诊断标准。排除标准：（1）膝关节翻修者；（2）存在感染性疾病者；（3）既往有膝关节手术史者；（4）无法有效控制的心脑血管疾病、糖尿病、肝肾功能及凝血功能异常者；（5）合并恶性肿瘤等疾病者；（6）精神障碍者。

1.2 手术方法 两组患者均由同一高年资主任医师主刀、同一组医生协助完成手术。采取连续硬膜外麻醉，膝前正中髌旁内侧入路，在截骨前使用止血带，假体选择后交叉韧带替代型骨水泥假体（美国Smith & Nephew 公司GenesisⅡ膝关节假体），均未行髌骨表面置换，术后置入引流管。常规组术中及术后不使用TXA，置入引流管，不给予负压，术后24 h拔除，拔除前给予负压30 min。TXA组切皮前10 min静脉滴注1 g TXA（重庆莱美药业股份有限公司） ，缝合完成后自引流管注入1 g TXA并关闭引流管，4 h后打开引流管但不给予负压，术后24 h拔除，拔除前给予负压30 min；另外，术后6、12、24 h分别静脉滴注1 g TXA。输血原则：术中或术后血红蛋白＜70 g/L者给予输注同型悬浮红细胞；术中或术后血红蛋白为70～90 g/L者，则根据患者一般状况、心肺代偿功能及年龄等情况考虑是否输血。

两组术后均采用物理方法预防下肢深静脉血栓，同时，术后12 h给予低分子肝素4 000 U/d皮下注射，出院后口服抗凝药至术后35 d。患者在术前、术后3 d及出院前行双下肢及双侧髂血管彩色多普勒超声检查，若有突发下肢肿胀者则隔日复查1次，出现血栓予以患肢制动，并将低分子肝素用量改为4 000 U/次，2次/d，皮下注射。

1.3 观察指标 观察并详细记录患者血细胞比容（HCT）、显性出血量、隐性出血量、输血率、下肢深静脉血栓（DVT）发生率。显性出血量=术中出血量+术后引流量+敷料渗出量，由于术后均置入引流管，且均为皮内缝合，创口敷料几乎无渗血，敷料渗血量可忽略不计；隐性出血量=总出血量-术中及术后显性出血量+输血量（1 U的浓缩红细胞=200 ml的标准红细胞容量），其中总出血量=术前血容量×（术前HCT- 术后第 3天 HCT）/平均 HCT［3］，平均 HCT=（术前HCT+术后第3天HCT）/2，术中显性出血量=吸引器瓶中液体量+纱布垫浸湿血液量-术中使用冲洗液量（每块纱布垫全部浸湿折合为20 ml血液量），术后显性出血量=术后引流量+术后创口敷料净增质量，术前血容量=K1×身高（m）3+K2×体质量（kg）+K3（男性：K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性：K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3）［4］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以（s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料的分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组患者性别、年龄、体质指数、术前血红蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 出血量 TXA组显性出血量、隐性出血量及输血率均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 下肢DVT发生率 常规组、TXA组下肢DVT发生率分别为7.7%（4/52）、4.3%（2/46），差异无统计学意义（χ2=0.071，P=0.789）。

表1 两组患者一般资料比较Table1 Comparison of the baseline data between the two groups

表2 两组出血量及输血率比较Table2 Comparison of the visible and hidden blood loss and rate of receiving blood transfusion between the two groups

3 讨论

尽管TKA技术已非常成熟，但很多患者仍担心术后出血、疼痛等并发症，而影响手术质量及术后康复。因此，减少术中及术后出血是膝骨关节炎患者TKA治疗的关键问题之一。

解决出血问题的方法有：（1）补救措施，通过输血快速补充血容量；（2）根治措施，减少术中及术后出血。异体输血是补救措施的主要手段，但除血源匮乏外，异体输血还存在病毒感染、免疫过敏反应、急性溶血反应、输血相关急性肺损伤等风险，所以对于必须输血的患者可参考限制性输血。CARSON等［5］提出的限制性输血策略（血红蛋白水平为70～90 g/L）较非限制性输血策略可降低输血率39%～43%，且不会增加术后30 d内的病死率、并发症发生率和再入院率，也不会影响患者术后康复。

减少术中及术后出血是解决TKA出血问题的根本策略。当前，TKA止血带普遍应用，其可明显减少术中显性出血，但对术后大量隐性出血无法控制。另外，止血带的并发症也时有发生，包括股痛、缺血再灌注损伤、止血带麻痹及创口延迟愈合等［6］。人体凝血和纤溶系统处于一种动态平衡，两者相互制约，创伤和手术本身就会激活人体内的纤溶系统，造成出血。使用止血带致使下肢静脉长时间缺氧，松开止血带后血管突然扩张导致血管内皮释放组织纤溶酶原激活物，促进纤溶发生，又增加了出血量［7］。PARK等［8］报道TKA使用止血带可刺激纤维蛋白溶解，使凝血作用降低，增加术后出血量，尤其是隐性出血。所以，仅使用止血带尚达不到临床医生期望的要求。

近年，TXA用于减少手术出血成为研究热点。TXA是一种抗纤溶药，其与纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性，封闭该位点可使纤溶酶原失去与纤维蛋白结合的能力，导致纤溶活性降低而发挥止血作用［9］。CHEN等［10］通过分析认为，TXA能减少隐性出血。PANNI等［11］通过Meta分析认为，在TKA中应用TXA可减少围术期总出血量达408.33 ml，减少术后出血量214.58 ml，同时患者输血率和输血量均明显下降。TXA的应用方法有局部应用、静脉给药和局部联合静脉应用，各种方法均有文献支持其有效性。WEI等［12］通过Meta分析显示，TXA静脉给药可降低出血量50%以上。LIN等［13］研究发现，采用TXA局部给药、联合给药较0.9%氯化钠溶液均可降低总出血量，而联合给药患者具有更低的血红蛋白下降幅度和更少的引流量。

由于TXA有效的抗纤溶作用，有学者担心其是否会形成血栓继而造成严重的并发症。GILLETTE等［14］报道TXA明显减少患者术后纤维蛋白溶解，但对其他凝血指标无明显影响，不增加血栓形成的风险。JAIN等［15］的随机对照研究也证实联合应用TXA是安全的。WHITING等［16］报道静脉使用TXA对合并基础疾病较多的患者是安全有效的。所以，目前的主流观点认为局部、静脉或联合应用TXA可以减少手术出血，同时并不增加形成血栓的风险，是安全、有效的。另外，除减少出血主要作用外，XIE等［17］的研究指出，TXA还可抑制术后炎性反应、减轻疼痛及缩短住院时间。

本研究纳入患者均在截骨前使用止血带，并尽量缩短使用时间；TXA组在术中及术后局部及静脉联合应用TXA，其显性出血量、隐性出血量及输血率较常规组降低，且两组术后下肢DVT发生率无差异。为预防下肢DVT，同时不增加出血，TKA术后6～12 h应用抗凝血药，若个别患者术后12 h后仍有明显出血，可酌情延后应用抗凝血药。

综上所述，TKA患者局部联合静脉应用TXA安全有效，可减少术中及术后出血，降低输血率，且不增加下肢DVT风险，使患者充分受益。本研究样本量较少，下一步可采用随机对照研究以进一步优化TXA的应用方法，以做到最大限度减少出血，加快患者康复。

作者贡献：赵栋、王文良进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析；赵栋、张玲、董辉进行数据收集；赵栋、董辉进行数据整理；董辉进行统计学处理；赵栋进行结果的分析与解释，撰写论文；王文良进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。