严重精神障碍患者社区规范管理模式及实施效果研究

李 喆，杨亚黎，吴胜利，叶 庆，黄 芸，玉素甫江·依明，方 静，高 阳，李志雄

严重精神障碍是指精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍以及严重精神发育迟滞6类［1］。严重精神障碍具有发病率高、治愈率低、复发率高、致残率高的特点，不仅危害患者健康，还给家庭和社会带来极大的负担。目前，精神疾病占我国疾病总负担的首位。2009年中国疾病预防控制中心发布数据显示，我国严重精神障碍患者已超1 600万，但接受正规治疗者不超过12万［2］。2009年起，国家将严重精神障碍纳入公共卫生项目［3］。但到2015年底，全国严重精神障碍患者建档率仅为30%［2］。由于严重精神障碍患者发病时，对自身的行为丧失辨认和控制的能力，导致肇事肇祸现象频繁发生，且无法对行为后果承担责任，因而无法利用法律手段进行控制。另外，90%以上的患者生活在社区，如果监管不力，会成为扰乱社会治安的公共卫生问题并影响社会稳定和发展［4］。因此，如何构建一套完善的针对严重精神障碍患者的社区管理模式，具有重大的意义。新疆维吾尔自治区克拉玛依市在本项目开展前，针对严重精神障碍管理治疗工作仍以住院治疗和门诊随访为主，从2012年开始对严重精神障碍患者进行社区规范管理治疗试点，现将该管理模式及实施效果分析如下，为形成成熟的社区规范管理模式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年7月—2015年12月常住（连续居住半年及以上）克拉玛依地区5个社区的6类严重精神障碍患者。纳入标准：（1）克拉玛依市人民医院心理科出院时明确诊断的患者；或者采用《行为异常人员线索调查问题清单》在社区进行疑似患者的筛查，将疑似患者情况填入《严重精神障碍线索调查登记表》，再由心理科主治及以上医师根据《严重精神障碍线索调查登记表》信息，并依据《中国精神障碍分类与诊断标准第三版（精神障碍分类）》［5］进行诊断和复核诊断的居民；（2）依据《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）》［6］风险评估分为0～5级，评估为2级及以下；（3）签订《严重精神障碍管理治疗网络知情同意书》。排除标准：拒绝签订知情同意书。采用整群随机抽样法抽取昆仑、金龙两个社区为开展规范管理试点区，共计85例，胜利、银河、天山3个社区为仅开展常规住院治疗和门诊随访的非试点区，共计211例。试点区与非试点区患者性别、年龄、民族、文化程度、就业状况、经济状况以及病种比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。试点区与非试点区患者婚姻状况比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

1.2 试点区社区规范管理方法

表1 两组患者一般资料比较Table1 Comparison of the general data between the two groups

1.2.1 建立健全地区三级防控网络管理体系 一级管理由市卫生和计划生育委员会负责组织领导、协调及质量控制，并开展督导工作、考核与评估，由市疾病预防控制中心建立信息管理系统，并负责数据统计及汇总上报。二级管理以市人民医院作为精神卫生防治技术管理机构，承担全市该类患者的预防、应急处置、治疗以及技术指导与培训工作。三级管理由社区卫生服务中心负责随访评估，提供健康教育和康复指导。

1.2.2 管理措施

1.2.2.1 基础管理 开展风险评估。观察、询问和检查有无出现暴力、自杀、自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病等危重情况，若有，对症处理后立即转诊。将患者分为病情稳定（风险评估为0级）、基本稳定（风险评估为1～2级）和不稳定（风险评估为3～5级）3类进行分类管理。病情不稳定者建议住院治疗，病情稳定者3个月随访1次，病情基本稳定者根据专科医生建议修改治疗方案，4～6周后稳定者，3个月随访1次，仍不稳定者建议住院治疗。随访内容包括患者的精神症状、自知力、工作能力、社会功能、药物不良反应、躯体疾病情况，同时对患者及家属进行健康教育和生活技能训练等康复指导，对家属提供心理支持与帮助，对贫困患者免费赠药。每年至少进行1次健康检查，包括血压、体质量、空腹血糖、听力、视力或活动能力、血尿常规、血脂、眼底、心电图、B超等。其次，社区卫生服务中心需填写《严重精神障碍失访（死亡）患者登记表》，每个月定期上报；每3个月定期将基础管理患者的随访情况填报《严重精神障碍社区/乡镇基础管理情况季度报表》上报。在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写《严重精神障碍患者个人信息补充表》及《严重精神障碍患者随访服务记录表》。

1.2.2.2 个案管理 对已确诊的患者，根据其社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，评估患者的功能损害或面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施，以使患者的疾病得到持续有效治疗，生活能力和劳动能力得到恢复，帮助患者重返社会生活。具体由个案管理团队实施，该团队以精神科执业医师和护士为主，并吸收经过相关培训并通过考试的社会工作者、心理卫生人员、社区卫生服务中心的执业医师和注册护士、民警、助残员以及居民委员会人员。根据各自的专长，以患者为中心，制定个体服务计划，分工合作实施管理。个案管理组负责制定和评估个案管理计划，分为医疗和生活职业能力康复两部分。管理计划由个案管理员负责指导、督促和帮助患者与家属执行，实行分级管理、干预与报告。

1.2.2.3 应急处置 出现或可能出现对自身的伤害（自杀、自伤行为），或者对他人造成伤害、对财物造成重大损失、严重扰乱社会治安、危害社会等行为，或者出现严重药物不良反应者，及时开展应急医疗处置。必要时拨打“110”向当地公安机关报警协助。风险评估3级及以上患者，送往市人民医院心理科治疗。出院后信息转至社区防治小组进行院外随访、治疗及康复并建立《居民健康档案》，每3个月随访1次。

1.2.2.4 督促工作 为督促、评价社区管理效果，项目组成员每3个月下社区入户随访1次。主要围绕工作制度和机制建立情况、各项工作内容开展情况、人财物等保障措施落实情况等进行质量控制和检查。

1.3 管理效果评估指标 住院率、管理率、病情稳定率、社会活动参与率、治疗率、治疗脱落率、应急处置率、轻度滋事率、肇事肇祸率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件建库并进行统计学分析，计量资料以（s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料的分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年度试点区与非试点区住院率比较 试点区2013年、2014年、2015年住院率均低于非试点区，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。试点区2012年累计例数为22例，住院率为63.6%（14/22），分别高于试点区2013年、2014年、2015年住院率（χ2=12.66，P＜0.01；χ2=4.67，P=0.03；χ2=13.07，P＜0.01）。

2.2 规范管理后，试点区与非试点区患者管理率、病情稳定率、社会活动参与率、治疗率及治疗脱落率比较试点区与非试点区患者社会活动参与率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试点区患者管理率、病情稳定率、治疗率均高于非试点区，治疗脱落率低于非试点区，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表2 2013—2015年非试点区与试点区住院率比较〔n（%）〕Table2 Comparison of hospitalization rates between the experimental and control groups from 2013 to 2015

表3 非试点区与试点区患者管理率、病情稳定率、社会活动参与率、治疗率及治疗脱落率比较〔n（%）〕Table3 Comparison of management rates，rates of mental disorders remaining stable over the intervention period，rates of participating social activities，treatment rates and drop-out rates between the experimental and control groups

2.3 试点区不同年度患者应急处置率的比较 2013年，患者应急处置率为6.4%（4/63）；2014年，患者应急处置率为5.6%（4/72）；2015年，患者应急处置率为2.4%（2/85）。2014年患者应急处置率与2013年比较，差异无统计学意义（χ2=0.03，P=0.84）；2015年患者应急处置率低于2013年，差异有统计学意义（χ2=5.49，P=0.02）。

2.4 规范管理前后，试点区轻度滋事率、肇事肇祸率比较 试点区2012年轻度滋事率为22.7%（5/22），2015年为4.7%（4/85）；2012年肇事肇祸率为18.2%（4/22），2015年为2.4%（2/85）。试点区2015年轻度滋事率、肇事肇祸率均低于2012年，差异有统计学意义（χ2=7.37，P=0.02；χ2=8.27，P=0.02）。

3 讨论

本研究结果显示，患者在病种上以精神分裂症为主，试点区与非试点区分别占62.4%（53/85）和68.7%（145/211），与其他地区的研究结果基本一致［4，7-13］。另有研究发现，在严重精神障碍中，精神分裂症残疾率可达32.8%，对社会危害也更大［14］。因此，在社区规范管理中，精神疾病防治人员需要重点关注和识别精神分裂症，早发现、早治疗。患者的婚姻状况不良，未婚者试点区占34.1%（29/85），非试点区占35.5%（75/211），与国内其他地区调查基本一致［7，15］，提示严重精神障碍患者能获得的家庭支持较少，与目前对精神疾病患者的歧视有一定关系，说明在规范管理中需要加大宣传以及普及力度。另外，贫困患者所占比例较高，试点区与非试点区分别占50.6%（43/85）和63.0%（133/211），提示严重精神障碍患者的总体经济状况欠佳，而经济困难会使患者及家庭无法支付医治费用，导致病情得不到及时干预和控制，从而增加肇事肇祸的发生，对社会的稳定和谐造成一定影响。就业情况也不容乐观，下岗者试点区占23.5%（20/85），非试点区占22.3%（47/211），与其他地区调查结果一致［8，12，16］；而文化程度也偏低，初中及以下文化试点区占64.7%（55/85），非试点区占49.3%（104/211）。研究发现，文化程度越低，肇事肇祸发生率越高［17］，提示严重精神障碍患者的生活水平处于社会底层，经济状况困难，基本生活水平低下，提示在规范管理中，政府部门应当考虑提高救助和扶贫力度。

本研究发现，通过社区规范管理后，试点区较非试点区住院率低，且试点区各年度的住院率较2012年均降低。提示社区规范管理可以减少患者的住院情况，从而一定程度上减少住院费用，降低社保支出，节省社保资源，具有一定经济效益。另外，社区规范管理后，试点区患者管理率高于湖北省数据［8］，与海南省基本一致［7］。说明通过社区规范管理，使患者获得了更有效的管理。目前，严重精神障碍的治疗主要为药物，但该类患者常存在服药依从性差、缺乏自知力，导致疾病反复发作，成为社会不稳定因素［7］，既往研究还提示，55%～76%的精神分裂症复发原因为停药［18］。本研究的试点区患者病情稳定率和治疗率均高于非试点区，治疗脱落率低于非试点区，而试点区患者应急处置率方面，2015年较2013年降低，与国内其他地区研究结果基本一致［7-8，10，19-21］。说明通过社区规范管理后，送医送药到患者家中，从根本上解决了贫困患者的治疗问题，提高了患者治疗率，降低了治疗脱落率，增加了患者病情稳定率，促使患者的服药依从性得到改善，对病情的控制和减少复发也起到了非常重要的作用。

本研究提示，经过社区规范管理后，严重精神障碍患者轻度滋事率、肇事肇祸率均下降，与既往其他地区研究基本一致［8，10，22-24］。精神障碍患者在发病时存在幻觉、妄想、言语行为的紊乱，常与周围环境或个人产生冲突，甚至出现暴力攻击行为，严重的可能造成社会重大财产损失。有研究发现，精神分裂症的暴力危险以及暴力犯罪约为正常人的4.6倍［25］。既往研究发现，严重精神障碍患者的滋事和肇事肇祸与其服药依从性存在密切的关系［1，24］。有报道提示，患者第1次治疗后不坚持服药，1年内病情的复发率可高达50%以上［26］。因此，进一步说明经过社区规范管理治疗后，提高了服药依从性，一定程度上降低了患者的肇事肇祸情况，对社会和谐稳定起到了一定作用，具有一定的社会效益。

另外，本研究发现，经过社区规范管理后，试点区与非试点区患者在社会活动参与率方面未表现出差异，与高叶青［21］研究结果不一致。分析原因，可能与样本量的差异以及具体管理模式不同有关。高叶青［21］采取由社区责任护士联合社区居委会、家庭的社区居家康复指导，发现对缓解患者心理压力，稳定情绪，建立对生活的信心，改善生活质量，提高社会参与性有较大帮助。说明社区责任护士在严重精神障碍患者规范管理中起到很大作用，也提示在以后的管理工作中可考虑吸收更多责任护士参与到患者的社区康复治疗中。

综上所述，通过在新疆维吾尔自治区克拉玛依地区的2个社区开展严重精神障碍的规范治疗试点工作，将精神卫生服务从医院扩展到了社区，并构建了地区三级防控网络管理体系以及建立了基础管理，个案管理，应急处置以及督促工作的规范管理模式，填补了本地区严重精神障碍三级防控的空白，取得了一定的社会和经济效益，为地区的稳定发展起到了促进作用，可考虑在其他社区推广开展。但本研究也存在一定不足，研究时间偏短，纳入管理的样本偏少，并未在地区所有社区开展，结果可能与实际情况存在一定差异。下一步可考虑纳入更多社区，进一步探索社区规范管理的优势。

作者贡献：李志雄负责课题设计；李喆负责数据分析及文章撰写；杨亚黎、吴胜利负责文章校订；杨亚黎、叶庆、黄芸、玉素甫江·依明、方静、高阳负责患者的收集和随访管理。

本文无利益冲突。