医院推行DRGs—PPS的探讨

为全面推开公立医院综合改革，某市于2017年7月对当地职工医保，2018年1月对当地城乡居民医保，开始实行总额预付（prospective paym ent system，PPS）下的诊断分类相关组 （diagnosis related groups，D R G s）点数付费方式试点改革。D R G s支付制度最早是由美国在 1983 年用于其老人健康保险（Medicare）的支付，至今有加拿大、澳大利亚、德国、法国、日本、新加坡、韩国等国家实施此支付制度；D R G s支付制度依据住院患者的诊断、手术或处理、年龄、性别、有无合并症或并发症等条件及临床特征，分成不同的群组，按照不同分组医疗源使用情况，给予一种最恰当的 D R G 标准支付定额，由此决定该患者次的住院费用[1]。随着某市改革逐步进入正轨，现将推行DRGs付费的过程总结归纳，为其他欲试行DRGs-PPS的地区提供帮助。

一、前期准备，普及相关知识

在改革实行之前，应普及DRGs-PPS相关知识，加强医疗机构及医疗机构内部特别是临床科室对DRGs-PPS理解和认识，消除因对其不了解造成的焦虑和抵触，取得医疗机构对改革的支持，为改革的逐渐深入做准备。

二、组织工作，分工明确

任何一次改革的成功，都离不开合理的组织和有效的分工，DRGs-PPS是一次新的尝试，涉及多个部门，只有多个部门联动合作才能顺利开展，包括医保部门、病案管理部门、医务部门、信息管理部门、质控部门、财务部门及临床科室等。某市在实行过程中，工作的机构设置大体分为两种，一种由医保部门主导，一种由病案部门主导，其他试点城市也有以医务部门主导的[2]。医保部门主管医保政策和费用运营，因此在相关政策宣传、培训和医疗费用测算和费用分析方面有着独特优势。而病案部门主管病案书写质量及统计，由于DRGs入组与病案首页诊断填报的准确性息息相关，因此在病例准确入组、分析和病案统计上有着另一方面的优势。另外信息管理部门负责院内系统与社保系统信息跨越的技术保障，质控部门负责医疗质量的严格把控，财务部门负责核算，医务部门负责协调各个部门，都发挥着重要作用。而各临床科室则在保证医疗质量的前提下实现医疗费用结构的优化。

三、建立考核机制

各部门明确分工后，医疗机构应建立相应的考核机制，明确DRGs-PPS 相关工作的严肃性，对履职不力的部门进行考核，对表现优异的部门进行奖励，调动大家的积极性。

四、反馈总结，持续改进

DRGs-PPS 在某市属于新的医疗付费方式，在实行过程中可能会遇到各种各样的疑惑和问题，这就需要各科室部门定期反馈总结，同时加强培训交流，不断改进。在这一阶段可有效利用PDCA管理循环实现持续改进，即计划（plan）、执行（do）、检查（check）、处理（Act）[3]。临床科室、医保部门、病案管理部门不断加强对D R G 分组器的解读，重点培训临床科室病案首页的填写，要求准确完整的填报主要和次要诊断以及相对应的手术、操作，各临床科室可指派专人对DRGs-PPS相关事项进行管理及与相关部门进行联络。对于编码人员，加强对 DRGs—PPS 编码规则的学习和理解，对于复杂的和有疑异的病案，加强与临床医务人员的沟通和反馈。而医保部门，注意关注DRGs-PPS下医疗费用控制的总体情况及对相应情况进行分析指导。同时，医保部门还应对DRGs-PPS实行初期遇到的涉及医疗保险机构的问题及时向其反馈，实现分组及支付方案的不断完善。

五、面临的问题

DRGs付费制度虽已被多国运用并不断改进，但仍存在很多问题，特别是引入国内后，必须结合中国社会的实际情况进行本土化，很多问题有待进一步解决，某市遇到的问题如：1、病组分类的局限性，个别分组的代表性差，对严重程度的评估和支付仍有待进一步优化；2、部分分组均费严重偏离实际费用，虽然 DR Gs是在大量数据的基础上建立起来的，但总有一些变异性很大的数据，需要不断的完善和调整；3、对于儿童的支付策略有待进一步斟酌，儿童作为社会发展的特殊群体，对社会发展具有不同寻常的重大意义，而目前无论是绝对金额还是投入比例都低于其他人口。DRGs不是医疗机构的事，也不是社会保险机构的事，而是医疗机构、社会保险机构和患者的共同事业，在实施的过程中必须尊重医生，去一点儿行政化管理，多一点儿协商，去一点儿法制障碍，多一点儿临床路路径和诊断标准的支持，克服能力上的缺陷，培训专业人员，攻克技术难关[4]。

参考文献

[1]福.吴胤歆 %+ 福建医科大学公共卫生学院.台湾地区drgs实施现状及支付规则的经验与启示 [2013：4.

[2]焦卫平，北.张晨 %+ 首都医科大学宣武医院.探讨drg—pps试点前医疗机构的准备工作 [2012：2.

[3]苏哲亿.基于pdca循环的《管理会计》课堂教学改革与实践 [J].教育教学论坛，2018：（40）：145-146 %@ 1674-9324 %L 1613-1399/G1674 %W CNKI.

[4]中.编.李则.Drgs的中国困境与路径 [2013：2.

作者简介

周晓艳（1988.10-），女，仫佬族，籍贯广西河池，硕士，职称中级，职务内科医师，柳州市妇幼保健院，邮编：545001，研究方向：帕金森病。

（作者單位：柳州市妇幼保健院）