427例类风湿关节炎患者骨质疏松阳性率分析

徐子涵 郭郡浩 杨路昕 林彤彤 赵智明 蔡辉

解放军南京总医院中西医结合科，江苏 南京 210002

类风湿关节炎(rhuematoid arthritis，RA)是一种慢性炎症性自身免疫性疾病，累及多个系统，局部骨侵蚀和全身骨丢失是其主要特点，可造成畸形和严重的功能障碍[1]。2000年，Haugeberg等[2]首次报道了女性RA患者骨质疏松症(osteoporosis，OP)的患病率显著高于正常人群。近年来，RA继发OP受到越来越多的关注，2017年《原发性骨质疏松诊疗指南》中将RA列为OP的主要危险因素之一，国际骨质疏松基金会(International Osteoporosis Foundation，IOF)OP风险评估和骨折风险预测工具(fracture risk assessment tool，FRAX®)都将RA作为独立的风险因素[3]。本研究回顾性分析近3年在解放军南京总医院接受双能X线吸收法(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)检查的RA患者骨密度(bone mineral density，BMD)资料，分析骨质疏松阳性率，并与同期体检人群对照，探讨RA患者BMD随年龄变化特点。

1 资料与方法

1.1 资料

2014年至2017年在解放军南京总医院接受DXA检查的RA患者427例为观察组，年龄20～84岁，平均(54.25±11.71)岁，均符合美国风湿病学会(American College of Rheumatology，ACR)和欧洲抗风湿病联盟(European League Against Rheumatism，EULAR)共同制定的2010年RA分类标准。同期检查的体检人群1343例为对照组，年龄21～99岁，平均(59.77±14.27)岁。两组入选者均无长期服用抗凝剂、性激素及影响骨代谢的药物史，无糖尿病、甲状腺、甲状旁腺等内分泌系统疾病，无严重肝肾功能损害。

1.2 方法

采用DXA(骨密度仪型号Lunar Prodigy，美国GE公司)对两组患者腰椎L1～4、左股骨颈、左全髋进行检测，以T值、Z值最低处作为诊断。参照世界卫生组织(World Health Organization，WHO)推荐的OP诊断标准[3]，诊断分类：T值≥-1.0为正常、-2.5

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 RA组与对照组患者BMD检测结果分布情况

结果见表1、图1，经χ2检验，RA组与对照组患者BMD检测结果分布不同，差异有统计学意义(χ2=97.673，P=4.918E-21)。比较两组BMD异常率发现，RA组BMD异常率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=36.794，P=1.313E-9)。

表1 RA组与对照组患者BMD检测结果分布情况Table 1 The distribution of BMD test results in RA group and control group

2.2 RA组与对照组患者各部位BMD水平

由表2可见，RA组和对照组患者均在左股骨颈处测得的BMD水平最低，明显低于腰椎L1～4和左全髋BMD水平。将两组患者各部位BMD进行对比发现，RA组患者腰椎L1～4、左股骨颈、左全髋BMD均明显低于对照组，差异有统计学意义。

图1 RA组与对照组患者BMD检测结果分布情况Fig.1 The distribution of BMD test results in RA group and control group

分组例数腰椎 L1～4左股骨颈左全髋RA组4271.021±0.1790.824±0.1480.879±0.165对照组13431.127±0.1880.884±0.1330.961±0.138t值10.2697.43310.135P值4.518E-243.296E-133.263E-19

2.3 RA组与对照组患者各部位BMD随年龄变化特点

按每10岁一个年龄段，统计各年龄段RA组和对照组患者各部位BMD值，并绘制折线图观察两组患者各部位BMD随年龄变化特点。由表3可见，两组患者左股骨颈、左全髋BMD值随着年龄增长整体呈下降趋势；而腰椎L1～4BMD在60岁以上年龄段略呈增加趋势。在40～79岁年龄段，RA组患者腰椎L1～4、左股骨颈和左全髋的BMD均低于对照组，差异有统计学意义。由图3、图4可见，随着年龄的增长，与对照组相比，40岁以上的RA患者左股骨颈、左全髋BMD的下降趋势尤为明显。

3 讨论

OP是最常见的骨骼疾病，是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病[4]。根据病因分为原发性OP和继发性OP，其中RA与继发性OP关系密切。RA患者不仅有较高的骨质疏松发病率，而且，RA患者骨质疏松性骨折的风险也是年龄匹配的对照组的两倍[5]。裴必伟等[6]通过对比10年前后RA患者骨质疏松的发生情况发现，RA患者骨质疏松发生率为34.2%，明显高于正常人的骨质疏松发生率15%，且呈上升趋势。在本研究中，RA患者低骨量检出率为34.0%，骨质疏松检出率为19.7%，严重骨质疏松检出率为5.6%，BMD异常率明显高于同期体检人群。

表3 各年龄段RA组患者各部位BMD与对照组对照Table 3 BMD of each site in RA group compared with control group in all age

注：与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01，#P<0.001。

图2 RA组各年龄段腰椎L1～4BMD与对照组对照Fig.2 BMD of lumbar L1-4 in RA group compared with control group in all age groups

图3 RA组各年龄段左股骨颈BMD与对照组对照Fig.3 BMD of left femoral neck in RA group compared with control group in all age groups

图4 RA组各年龄段左全髋BMD与对照组对照Fig.4 BMD of left hip in RA group compared with control group in all age groups

DXA检测的结果是目前公认的OP诊断的依据，在测量时应将腰椎、髋部、股骨颈等多个部位测量结果相结合，有利于OP的早期诊断，然而，运用DXA进行BMD监测在RA患者诊治中往往被忽视[7]。刘童等[8]研究表明，RA患者总股骨区和腰椎2～4部位BMD均明显低于正常人，而股骨颈、Ward和大转子区BMD在两组间无差别。本研究结果显示，RA患者腰椎L1～4、左股骨颈、左全髋部位BMD均明显低于体检人群，与刘童等的研究结果部分一致，但存在差异，这可能与研究对象的年龄段、性别、体重等变量的控制以及样本量的大小有关。

RA继发OP的发病机制尚不明确，可能与RANK/RANKL/OPG信号通路系统及滑膜和关节液中的炎症因子密切相关。局部的骨侵蚀和全身性的骨丢失不仅与RA疾病本身有关，在治疗RA的过程中糖皮质激素等药物的使用也会导致骨质疏松[9]。RA继发骨质疏松与多种因素相关，近期，一项关于RA患者继发OP高危因素的Meta分析结果表明[10]，RA继发OP的高危因素包括高龄、病程长、Sharp评分、炎性指标血沉、C反应蛋白以及DAS28评分增高，而患者是否服用糖皮质激素以及类风湿因子滴度高低与患者是否易继发OP相关性不大。此外，对于女性RA患者，不管未绝经女性还是绝经后女性，DAS28评分对其均有较强的骨质疏松预警作用[11-12]。

众所周知，年龄是OP的独立危险因素，但关于年龄增长对BMD的影响，相关研究结果存在不一致的情况。宋红等[13]研究表明随着患者年龄的增加，腰椎正位、右股骨颈BMD指标值逐渐下降。王艳婷等[14]研究表明男性腰椎BMD峰值出现在20～30岁，随后随着年龄增长逐渐下降，50岁以后下降明显，70～79岁年龄段有反弹趋势。刘敏燕等[15]研究表明70岁以上男性腰椎L1～4BMD有随增龄而增加的趋势。孙添明等[16]对中老年男性不同部位BMD进行研究，发现随着年龄的增大，腰椎BMD下降不明显，髋部和前臂BMD 60岁以后才逐渐下降。本研究结果显示，RA患者与体检人群左股骨颈、左全髋BMD随着年龄增长整体均呈下降趋势；而在60岁以上年龄段随年龄增长，腰椎L1～4BMD略呈增加趋势。此外，在40～79岁年龄段，RA患者腰椎L1～4、左股骨颈和左全髋的BMD均低于正常人，并且随着年龄的增长，40岁以上年龄段的RA患者各部位BMD的下降趋势尤为明显。

综上所述，RA患者OP的发生率明显升高，这与年龄因素以及RA疾病活动度密切相关，40岁以上的RA患者随着年龄的增长BMD下降尤为明显。因此，RA患者和临床医生应当提高认识，重视在疾病早期行DXA检测，将腰椎、髋部、股骨颈等多个部位测量结果综合评估，以利于OP的早期诊断，并且定期随访检测BMD变化情况，必要时评估骨折风险，及早发现并防治骨质疏松，提高RA患者生活质量。