慢性肾衰竭中医辨治思路

邹燕勤 孔 薇

（1.江苏省中医院肾科，江苏南京 210029； 2.南京中医药大学第三附属医院肾科，江苏南京 210001）

邹燕勤 （1933—），女，江苏无锡人，国医大师，主任中医师，教授，博士研究生导师。1957年南京师范学院生物系毕业后留校任教，1962年2月开始从事中医药临床工作，师承其父邹云翔教授，在职中医学本科。第二、三、四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，2011年国家中医药管理局批准成立邹燕勤全国老中医药专家学术经验传承工作室。全国首批中医药传承博士后合作导师，国务院特殊津贴专家，首批“江苏省名中医”，首届“江苏省国医名师”，第十二届“江苏省优秀科技工作者”。现任中华中医药学会肾病分会、世界中医药联合会肾病分会、中国民族医药学会肾病分会顾问或专家。

慢性肾衰竭是各类肾脏疾病晚期的共同归宿，是因进行性肾单位毁损从而表现为以肾脏的排泄功能、内分泌功能障碍以及内环境稳态失衡为特征的一组临床综合症候群。尽管古医籍中未见专门论述与其完全对应的病名，但由于临床表现常有水肿，少尿，或见恶心，呕吐，贫血，甚则胸闷气喘，结合检查中血尿素氮、肌酐升高，肾小球滤过功能下降，电解质、酸碱平衡紊乱之症，故其病理病机与中医“关格”“肾劳”“癃闭”“溺毒”等病相类似。笔者传承家父著名中医肾病专家邹云翔教授治肾学术思想，并以此为基石，于长期治疗慢性肾衰竭的实践中积累了一定临床经验，现将辨治体会介绍如下。

1 维护肾元，治病求本

慢性肾衰竭时，肾脏气化功能受损，肾阴肾阳俱衰，以致肾脏升降失司，藏泄失衡，实邪内蕴。因此，本病病变之本是肾元亏虚，而因虚所致之水湿浊毒之邪、血瘀等病理产物，又成为诱导肾衰竭发展的病理因素，如此循环往复，最终形成本虚标实之危重证候。慢性肾衰竭其病位主要在肾，累及脾胃，以脾肾俱虚者最为多见。辨证当以气血阴阳为纲，脏腑为目，其主要证型可分为脾肾气虚，脾肾阳虚，脾肾气阴两虚，肝肾阴虚和（脾肾）阴阳两虚。临证中遵治病求本之则，以维护肾元为治疗原则，权衡标本缓急，随证论治。若病情稳定、病势和缓，以扶正固护肾元为重，佐以泄浊和络祛邪之法；标急病情危重之时，则以祛邪为主，辅以扶正，祛邪以治标，及时清除可逆因素，为下一步治本创造有利条件。

笔者临床上善于应用冬虫夏草治疗肾功能衰竭。临床观察显示：在辨证论治基础上加用冬虫夏草可提高慢性肾衰竭的治疗效果，单用虫草煎服或打粉冲服也有一定疗效。部分慢性肾衰竭患者经中西药治疗无效，或一度有效，但在后续治疗中收效甚微，虫草煎汤加服后可取得较好疗效，大部分患者可见肾功能改善，类似的功效在虫草菌丝制剂上也可观察到。现代医学研究也证实冬虫夏草可改善慢性肾衰竭患者肾功能（血肌酐、尿素氮），减轻蛋白尿，改善蛋白质、氨基酸、钙磷代谢紊乱状态，提高患者的免疫功能。虫草对急性肾功能衰竭、药物肾毒性损害所致小管间质病变患者同样具有较好的防治作用，对肾小管上皮细胞有修复与再生的促进作用，从而达到保护肾小管，恢复肾功能之目的。虫草常用剂量为3g/d，分2～3次吞服，或每日3～5g煎汤频服，虫草于饮汤后服用。

2 调理脾胃，升清降浊

因脾胃乃后天之本，肾为先天之本，二者互资，并参与水液代谢，故慢性肾衰竭虽病本在肾，仍与脾胃有着密切联系。在临床上主要表现为脾胃升降失调兼夹湿浊之邪的症状，所以大多数病患有中焦脾胃病变症候如纳差、恶心、呕吐、腹泻等，而中焦脾胃症候之轻重与肾功能损伤程度及酸中毒变化和尿素氮水平具有明显正相关性。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，慢性肾衰竭常伴水湿、湿浊、湿热等内邪，均与脾胃密切相关。而得胃气者生，失胃气者死，故脾胃功能的强弱决定了疾病的发生、发展及预后，且药物也依赖于脾胃的敷布与转输作用输布至全身，故治疗中应注重调理脾胃，助其升清降浊，清者上经脾胃，化生气血精微，输布并濡养全身，浊阴下降肠道，经由肠腑分清泌浊后，糟粕浊毒随二便排出体外。

3 泄浊和络，贯穿始终

慢性肾衰竭常见病理变化是脾肾亏虚，湿邪内蕴。脾肾亏虚，无力运化水湿，而致湿邪内停，积聚而成浊毒，与现代医学“尿毒症毒素”所述相似，并且浊毒之轻重决定了病情之轻重、病势之深浅。但临证切忌妄峻猛攻逐，当缓缓图之，以防攻伐之气太过，耗伤脾肾之气。另外本病的瘀血之证也不可疏忽大意，盖因瘀血是慢性肾衰竭另一重要病理因素，久病入络，兼之脏腑虚损日久，气虚、气滞均可致血脉瘀阻。在肾衰竭阶段，血瘀与肾小球硬化、肾小管间质纤维化、血液流变学改变、血管内微血栓形成等密切相关。因此，在辨证组方时加用活血和络泄浊之品，往往收效甚佳。而改善微循环，松弛肾血管平滑肌，抗炎及抗凝作用以及调节免疫等作用，是活血化瘀类药物可以延缓肾衰竭进展的原因。

慢性肾衰竭总以正虚邪实为本，肾元亏衰，湿浊（毒）潴留，可予大黄。切忌将此法狭隘地与单纯通便的“导泻疗法”相等同，而且其功效非西医导泻之类所比拟，选用大黄乃取通利逐瘀，荡涤胃肠，祛除浊邪之意。在口服扶正方药中配伍制大黄，灌肠时则采用生大黄。因慢性肾衰竭常伴脾胃升降失司，转运无力之症，恐生大黄口服性猛力专，苦寒泻下太过而伤及脾胃之正气，有虚虚之虞。口服方药当以健脾益肾为基础，辅以制大黄泄浊逐瘀。且制大黄与不同药物配伍，其功效亦有区别。其配伍车前子、泽泻、连皮茯苓可渗利泄浊；配伍泽兰、赤芍、牛膝活血化瘀；配伍昆布、海藻、牡蛎活血利水，收敛毒邪。无论口服或灌肠，大黄用量均须根据患者的体质、精神状态及大便次数及时调整，以保持大便每日2～3次为度，以防泻下太过，出现水、电解质、酸碱平衡紊乱而加重病情。对体质虚弱，心脾功能皆差者慎用、不用，反对“大黄化”治疗方法，即同时口服大黄复方、静滴大黄制剂、灌肠大黄导泻，以防引起患者正气大伤，病情恶化。

4 途径多样，综合治疗

慢性肾衰竭是多种慢性肾脏疾病末期出现的以肾元亏衰、湿浊（毒）潴留为主要病机，虚实错杂的复杂病症。口服中药、静脉滴注、保留灌肠，甚至配合药浴等多途径给药是笔者多年临证经验所得的综合疗法，可显著提高慢性肾衰竭的临床疗效。将辨证论治作为口服方药立法依据，治则虽不离扶正祛邪，但根据正虚邪实之轻重在治疗中各有侧重。疾病早期以肾气亏虚为主，邪实尚轻，治以扶助正气为重，兼以渗湿泄浊，此时一般仅口服中药即可；病程进展时正气渐虚，尤以脾肾气虚、气阴两虚多见，而邪实日盛，当扶正祛邪并驱，辨清标本缓急，标实之证显著，病情危急之时，当急则治标，待邪实祛除再转从扶正；晚期则常表现为阴阳俱衰，湿浊、湿热、水湿、血瘀等邪实日益猖獗。中晚期则采用口服中药、静脉滴注及灌肠之三联疗法。黄芪、川芎、脉络宁等注射液制剂静脉滴注，持续2～4周，间隔3～5d后酌情继续。以生大黄15g、蒲公英30g、生牡蛎30g、六月雪30g、生甘草5g为方煎汤以保留灌肠。每日灌肠1次，时间以30min～1h为宜，10～15d为1个疗程，休息3～5d后继续下一疗程，但该法不宜长久使用。其中大黄用量需根据患者体质、精神状态及大便次数酌情调整，以大便每日2～3次为度。三联疗法的多途径给药方式，临床疗效通常优于单纯口服方药。此外，可辅以相应的药浴：将附子、桂枝、麻黄、赤芍、地肤子等药物打成粗末，以纱布裹之煎取浓液，与温水混匀，患者浸泡于药液中，微微汗出，可助体内湿毒之邪随汗液从体表毛窍排出，每日1次，10d为1个疗程。

5 注重诱因，善治其标

外邪侵袭、肺卫失和是慢性肾衰竭病情进展的重要因素。患者因病素体脾肾亏虚，日久卫外失固，易于受外邪侵袭，而肺卫受邪，水道通调失司，则致使脾肾之气虚损愈甚，无力气化蒸腾及转输敷布，水湿浊邪肆虐无以制，使邪实渐盛而正衰式微。卫外不固，感受外邪，致使风热毒邪蕴结咽喉，肺卫失和，故见咽喉红肿疼痛，咽干而痒，扁桃体肿大或伴发热、咳嗽等症。需及时辨证施治，重者先以清肺利咽之方药祛邪，后扶正缓图治肾；轻则扶正化湿兼以利咽祛邪。常用玄麦甘桔汤及银翘散加减，药用金银花、连翘、桔梗、玄参、麦冬、射干、山豆根、牛蒡子、蝉蜕、制僵蚕、芦根、生甘草等，可喷以西瓜霜或锡类散局部用药。若见肺经热盛，加用桑白皮、炒黄芩、炒栀子；如为慢性咽炎，咽喉隐隐久痛，则用金银花、南沙参、胖大海、生甘草泡茶频频饮用。

6 轻药重投，以防伤正

慢性肾衰竭常伴水湿逗留或湿毒蕴盛之证，可以开鬼门，洁净府之法祛除湿浊之邪，然病程冗长，脾肾久虚，故利水应忌峻下逐水之品，以防伤正。此类药物作用峻烈，若攻逐过猛，不仅泄下过度可致水、电解质紊乱，且戗伐脾肾之气，不利于病情恢复，故代之以淡渗利水之品，轻药重投，缓缓图之。临证辨治常予茯苓皮30～50g、冬瓜皮30g、车前子30g、猪苓20g、泽泻20g、生苡仁15～20g、玉米须30g，轻药重投以淡渗利湿泄浊。大便秘结者可加制大黄通腑泄浊，根据每日排便状况调整用量。制大黄虽泻下力缓，但同样可促进肠道毒素排泄，且不伤及正气，达到改善肾功能的目的。

7 辨别病原，病证结合

慢性肾衰竭是由各种原发或继发慢性肾脏疾患所发展而来，故其病机特点因原发病证不同而各有侧重。《诸病源候论》指出消渴“其久病变，或发痈疽，或成水疾”。糖尿病肾病所致者则大多属“消渴”和“水肿”范畴，辨证多属气阴两虚，瘀血内阻。治疗上当举益气养阴，和络泄浊之法，常用生黄芪、生地、太子参、丹皮、赤芍、泽泻、茯苓皮、车前子、桃仁、鬼箭羽等。尿蛋白明显或久治效微者，以全蝎、地龙、水蛭等虫类药活血和络。阴虚阳亢络阻是肾小动脉硬化所致慢性肾衰竭的主要病机，故治疗常配用钩藤、天麻、制何首乌、怀牛膝、杜仲、夏枯草、石决明、丹参、川芎等滋肾平肝和络之品。阴虚热盛常伴见狼疮性肾炎所致肾衰竭，故应配伍养阴清热、凉血解毒之品，如生地、丹皮、鸡血藤、赤芍、蛇莓、白花蛇舌草等。此外，多囊肾所致者兼顾活血清利，慢性肾盂肾炎所致者当辅以清利湿热，伴肝功能异常者需养肝清利。

8 保肾泄浊，研成新药

在家父创立治疗慢性肾衰竭要药保肾丸的基础上，邹氏保肾片的中药新药研究工作作为江苏省科委“九五”攻关项目完成。细胞实验阐明该药作用机制在于抑制肾小球系膜细胞增殖、基质增生和间质成纤维细胞增殖。动物实验及临床试验均验证该方具有改善肾功能，延缓慢性肾衰竭病程进展的良好效果。经过多年的开发研究，2010年9月获得新药证书和生产批件，更名为参乌益肾片（国药准字Z20100051）。其方以维护肾元，调摄阴阳，泄浊解毒为治疗原则立法处方而成。全方攻补兼施，平补平泻，标本同顾，共奏补益肾元，健运脾胃，活血和络，渗湿泄浊之功。方中太子参、制首乌、菟丝子、怀牛膝益气养阴，且菟丝子、怀牛膝尤善补益肾气，茯苓、泽泻、苍术、制大黄渗湿泄浊和络。其组方特点为滋肾不腻，补气不滞，温阳不燥，祛邪不伤正，平补平泻，缓缓图治，而达延缓慢性肾衰竭进展速度的目的。平补平泻是笔者治疗慢性肾衰竭的辨治原则之一：过用补益，易滋腻助湿，阻碍脾胃运化；过用峻泻利水，则可耗损肾元，亏虚之证更甚。故补肾兼以健脾助运，祛邪则以淡渗利湿之品达缓泻泄浊之效。而参乌益肾片临床试验以多中心、随机、双盲双模拟、阳性药物平行对照方法进行，以慢性肾衰竭辨证属气阴两虚兼湿浊证患者为研究对象，结果表明该药综合疗效优于阳性对照组，可降低血尿素氮、肌酐水平，提高内生肌酐清除率，并减少尿蛋白，显著改善相关中医临床证候，并纠正患者一定程度上的贫血状态，且使用安全，无明显毒副作用。

9 典型病例

案1．郭某某，男，44岁。2011年6月23日初诊。

患者有家族性高血压病史，10年前因眩晕而检查发现高血压，平日服用美托乐尔、丹参片等药，2003年发现肾脏功能减退，小便时有泡沫，伴腰部不适，无明显水肿。近2月觉腰酸乏力，头昏胸闷，口干，面黄欠华，纳谷尚可，无恶心呕吐，小便量可。血液生化检查：尿素氮29.8mmol/L，肌酐862µmol/L，尿酸504µmol/L，甘油三酯5.18mmol/L。血常规：红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白107g/L。尿液检查：蛋白质++。患者贫血貌，下肢无水肿，舌淡红、苔薄黄，脉细弦。中医诊断：肾劳。辨证属肝脾肾气阴两虚，湿浊内蕴，络脉失和。西医诊断：慢性肾衰竭（尿毒症期）、肾小动脉硬化。治拟益肾健脾，化湿泄浊，活血和络。处方：

生黄芪30g，太子参30g，川断15g，桑寄生15g，杜仲20g，川牛膝15g，制首乌20g，菟丝子10g，生苡仁30g，茯苓皮50g，炒白术10g，丹参20g，赤芍15g，川芎10g，桃仁10g，积雪草20g，土茯苓10g，六月雪20g，制大黄15g，生牡蛎40g，昆布10g，车前子（包煎）30g，萹蓄20g，谷麦芽（各）20g。日服1剂，连服28剂。

2011年7月28日二诊：服药后，患者胸闷缓解，腰不酸，仍感头晕，小便正常，偶有泡沫，夜尿1次，大便日行2次，微稀，一般情况尚可。7月27日查血尿素氮21mmol/L，肌酐906µmol/L，钙2.1mmol/L，磷1.72mmol/L，查尿常规：蛋白质++。血常规：红细胞计数3.62×1012/L，血红蛋白101g/L，舌淡红、苔黄，脉细，BP 130/85mmHg，并服用美托乐尔、硝苯地平控制血压。中医辨证属肝脾肾气阴两虚，肝阳上亢，湿浊内蕴，络脉失和。治疗转从平肝潜阳，益肾泻浊方进治。处方：

天麻10g，钩藤10g，杜仲20g，怀牛膝30g，夏枯草15g，制首乌10g，枸杞20g，太子参30g，生黄芪30g，生苡仁30g，茯苓30g，川断15g，桑寄生15g，土茯苓30g，积雪草20g，六月雪20g，萹蓄20g，制大黄15g，昆布10g，车前子（包煎）30g，生牡蛎40g，菟丝子10g。日服1剂，连服28剂。

2011年9月1日三诊：一般情况尚可，无肢体浮肿，大便日行2次，成形，8月31日查尿常规：隐血+，尿蛋白++。血常规：白细胞计数3.83×109/L，红细胞计数3.65×1012/L，血红蛋白106g/L。血液生化学检查：尿素氮22.2mmol/L，肌酐676µmol/L，尿酸453.4µmol/L，甘油三酯2.66mmol/L，高密度脂蛋白0.74mmol/L，血压140/90mmHg，舌淡红、苔黄，脉细弦。患者病情改善，继守原方，酌加活血和络之品。在7月28日方基础上加丹参20g、赤芍15g、川芎10g。日服1剂，连服28剂。

2011年10月13日四诊：患者服上药1月病情持续稳定，10d前外感后咳嗽，咯痰不多，无发热，腹胀便干，纳谷尚可，10月12日查肾功能：血肌酐552.9µmol/L，尿素氮21.94mmol/L，尿酸434.3µmol/L。舌淡红、苔薄黄，脉细。患者本属气阴不足，外感风邪，肺失宣肃，治疗先从急则治其标入手，益气养阴，清肺化痰止咳，兼以益肾泻浊。处方：

南沙参15g，杏仁10g，紫菀10g，款冬10g，金荞麦30g，鱼腥草15g，冬瓜仁20g，橘络10g，佛手10g，生苡仁30g，浙贝母15g，川断10g，槲寄生10g，玉米须30g，萆薢20g，土茯苓20g，积雪草20g，六月雪20g，制大黄15g，生牡蛎40g，车前子（包煎）30g。日服1剂，连服7剂。

2011年10月20日五诊：患者感冒已愈，无浮肿，不咳嗽，精神饮食均可，有时嗳气，大便日行2～3次，夜尿2～3次，舌淡红、苔薄黄，脉细。因外感标证已去，转从益肾健脾，和络渗湿。处方：

生黄芪30g，太子参30g，川断15g，桑寄生15g，杜仲20g，制狗脊15g，川牛膝15g，生苡仁30g，茯苓30g，丹参20g，赤芍15g，川芎10g，红花10g，积雪草20g，土茯苓10g，六月雪20g，制大黄15g，生牡蛎40g，昆布10g，车前子（包煎）30g。日服1剂，连服28剂。

2011年11月16日复查血生化：肌酐584.2µmol/L，尿素氮20.84mmol/L，尿酸407.6µmol/L，病情基本稳定。

按语：从本案体会到，慢性肾衰竭患者病程长，即使病至终末阶段，中医药治疗虽然不能逆转病情，但在改善患者症状，延缓肾衰竭病情进展至血液净化阶段方面仍具有一定作用，这也是中医药治疗的优势所在。

该病病机为本虚标实，本虚是肾元衰竭，气、血、阴、阳不足，虚弱劳损，故在治疗中强调维护肾气，即“保肾元”，以求增元阳，复真阴。补益肾元之品选用滋阴而助阳，益阳而育阴之品，达平补肾元之目的。故在继承家父邹云翔教授学术思想与经验的基础上进一步发挥，其补肾不用峻补用平补，特别对气阴两虚患者，养阴不可滋腻，益气不宜温燥。王肯堂《证治准绳·关格》中指出：“治主当缓”，临证不妄投辛热、阴凝之品，缓缓图治以期获得良好疗效。对本虚而产生的病理产物即浊毒潴留于体内形成的实邪，治疗中则要祛邪解毒。祛邪可用攻法，攻邪有猛攻、缓泻之别。治疗本病祛邪宜缓攻，不用峻猛攻逐之品。利水不用甘遂、大戟等品，而用补气利水、健脾利水、淡渗利水之品，轻药可重投，化湿不伤阴。通腑不可过于攻逐，泄浊解毒少用生大黄，以适量制大黄配伍，宜缓泻湿浊，防峻猛之剂损伤正气。平补平泻是治疗中贯穿始终的辨治原则，从而达到延缓慢性肾衰竭进展的目的。而在病情出现外感等标实证变化时，也应及时急则治标，因其外感不治，将会加重病情。而待病情稳定后再从健脾益肾，和络渗湿治疗本病。

案2．李某某，男，42岁。2012年12月19日初诊。

患者2010年因腰酸乏力检查发现肾功能减退，查血肌酐303mmol/L，尿蛋白++，查双肾B超示：独肾。近日复查血尿素氮12.12mmol/L，血肌酐314mmol/L，血钾4.2mmol/L。刻下：腰酸乏力，头晕头痛时作，鼻塞，晚间明显，口干，咽红充血，纳食可，夜寐安，夜尿2次，大便偏稀，日行2～3次，时有腹痛，脐周明显，有胆囊息肉病史与鼻炎病史，高血压病史20余年。服用拜新同、倍他乐克、北京0号、氯沙坦钾，血压138/80mmHg，舌红、苔黄，脉弦。中医诊断：肾劳。辨证属肾虚肝旺，湿热浊瘀潴留。西医诊断：慢性肾衰竭。治以益肾平肝，清咽泄浊。处方：

川续断10g，桑寄生10g，双钩藤20g（后下），天麻15g，夏枯草15g，潼白蒺藜（各）10g，玄参10g，麦冬15g，射干10g，辛夷花10g，白芷10g，南北沙参（各）15g，积雪草20g，土茯苓20g，太子参15g，生黄芪15g，炒芡实20g，炒山药20g，制大黄10g，生牡蛎40g，昆布15g，生甘草5g，萹蓄20g。日服1剂，分2次服，连服14剂。并嘱优质低蛋白饮食。

2013年2月20日二诊：复查肾功能示，血尿素氮14.43mmol/L，血肌酐277.3mmol/L，血钾3.83mmol/L；尿常规：尿蛋白++。诉无明显不适，时有口干，劳累后腰部不适，纳食可，夜寐安，夜尿1～2次，大便日行1～2次，偏稀。舌苔薄黄，脉细。治从健脾补肾，和络泄浊法。处方：

太子参15g，生黄芪20g，炒白术10g，生薏米30g，茯苓30g，南北沙参（各）10g，炒山药30g，炒芡实20g，川续断15g，桑寄生15g，丹参10g，川芎10g，积雪草20g，土茯苓20g，制大黄10g，生牡蛎30g，车前子（包煎）30g，萹蓄20g，谷麦芽（各）20g。日服1剂。分2次服，连服14剂。

按语：肝肾同属下焦，精血互生，阴阳互滋互制。慢性肾衰竭患者90%以上合并高血压，高血压控制不佳同样引起肾功能进展，疾病恶化。本案患者先天独肾，高血压病史20余年，肝肾不足日久，肾水不足，水不涵木，阴虚不能制阳，肝阳上亢，风阳上扰，临床初诊时症见头晕头痛，面红目赤，咽干痛，腰酸膝软，脉弦，舌苔黄，一派肾虚阳亢之症。先以平肝降逆，滋阴潜阳之法进治，配以健脾和络泄浊，二诊即获明显疗效，阳亢之症平抑，血压渐能控制，复查血肌酐亦下降明显。“肝为五脏贼”，肝贼既伏，邪去则正安，转为健脾补肾法进治，佐以和络泄浊，以期稳定肾功能，延缓肾衰的进展。

本案的另一个特点即重视外感诱因加重病情。感受外邪、肺卫失和是导致慢性肾衰竭病情进展的重要因素。初诊患者头晕头痛，鼻塞，口干咽红，此乃风邪热毒蕴结咽喉，不可忽视。故治以益肾平肝，扶正化湿，佐以利咽祛邪兼治其标。

整理者：孔薇（1962—），女，医学博士，科主任，主任中医师，教授，博士研究生导师，南京市名中医，第二批全国中医临床优秀人才。1988年考取邹燕勤教授硕士研究生，其后为第二批全国名老中医师带徒学徒及全国第二批中医临床优秀人才，师从邹燕勤教授学习多年。