集束化管理预防肝移植患者术后肺部感染的效果

王 苑，吕少诚，张雪静，唐 静，高艳平，崔 臣，韩桂杰

（首都医科大学附属北京朝阳医院，北京 100020）

肝移植是目前终末期肝病患者的唯一有效的治疗手段，近年来技术也日趋成熟。肝移植作为腹部外科最复杂的手术，肺部感染是患者术后早期最常见的并发症和导致患者死亡的首要原因［1－2］。加强围手术期呼吸道管理，是促进肝移植术后患者快速康复、降低肺部感染的重要手段之一。集束化干预方案是一系列有循证基础的治疗及护理的集合［3］，其共同实施比单独应用更能改善患者的预后［4］。我科通过对患者进行呼吸道集束化管理，帮助患者改善肺功能，有效清理呼吸道，从而达到减少术后肺部并发症的发生率，促进患者康复，取得了满意的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2016年1月—2017年12月某院肝胆外科行肝移植的患者为研究对象。按研究时间分组，2016年1月—2017年3月的患者为对照组，实施常规护理措施；2017年4—12月的患者为试验组，实施集束化肺部管理。本研究经首都医科大学附属北京朝阳医院伦理委员会审查通过，并征得北京朝阳医院肝胆外科的许可。

1.2 研究方法 该院肝胆外科自2017年4月成立肝移植肺部感染管理小组，经讨论后制定集束化肺部管理措施并予以实施。肺部感染管理小组成员包括护士长、教学老师、护理组长、医生组长、主管医生。组织护士培训肺部病理生理知识、肺部评估、肺部物理治疗相关知识，振动排痰仪和经鼻高流量吸氧的使用方法和注意事项。小组成员查阅文献、反复讨论并结合临床制定集束化肺部管理措施。两组之间具体护理措施详见表1。

表1 两组肝移植患者护理措施的比较Table 1 Comparison of nursing measures between two groups of patients with liver transplantation

1.3 观察指标 观察指标主要包括肺不张、肺部感染、因肺部感染重返重症监护病房（ICU）例数、第一次下床活动时间、住院时间、患者对护士的满意度。肺不张诊断标准：为胸部X线摄片检查显示肺组织局部密度增高，呈均匀致密的毛玻璃状；相应肺叶体积缩小；叶段性肺不张一般呈钝三角形，宽而钝的面朝向胸膜面，尖端指向肺门［5］。肺部感染诊断标准：根据《医院感染诊断标准（试行）》进行诊断［6］；排除

发病前肺部感染，患者出现下述5项中任意3项者即可诊断为并发肺部感染。（1）咳嗽、脓痰、呼吸深快等呼吸道症状；（2）双肺听诊有干湿啰音和（或）不同程度的肺实变体征；（3）体温升高≥38.5℃，伴有外周白细胞计数增高≥1.0×109／L；（4）X线胸片呈炎性改变；（5）痰培养获得致病菌。患者对护士满意度的评价：本项调查包括患者对护士的专业性、技术水平、巡视情况、协助情况四个方面，评价分为不满意、比较满意、满意、非常满意。总满意率为非常满意＋满意。

1.4 统计分析 应用SPSS 20.0软件进行统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组资料的比较采用t检验；计数资料用率表示，资料的比较采用χ2检验。以P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 对照组（2016年1月—2017年3月）共110例肝移植患者，试验组（2017年4—12月）共67例肝移植患者。两组患者性别、年龄、病情、终末期肝病模型（MELD）评分、手术时间、手术出血量、住重症监护病房（ICU）时间、机械通气时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），资料具有可比性。见表2。

表2 两组肝移植患者一般资料比较Table 2 Comparison of general data between two groups ofpatients with liver transplantation

2.2 两组患者术后肺部并发症发生率比较 试验组肝移植患者肺部感染发病率、肺不张并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。两组肝移植患者因肺部感染重返ICU比率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组肝移植患者肺部并发症的比较［例（%）］Table 3 Comparison of pulmonary complications between two groups of patients with liver transplantation（No.of cases［%］）

2.3 两组患者第一次下床活动时间及住院时间比较 试验组肝移植患者第一次下床活动时间及住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组肝移植患者第一次下床活动时间及住院时间比较（±s，h）Table 4 Comparison of first ambulation time and length of hospital stay between two groups of patients with liver transplantation（±s，h）

表4 两组肝移植患者第一次下床活动时间及住院时间比较（±s，h）Table 4 Comparison of first ambulation time and length of hospital stay between two groups of patients with liver transplantation（±s，h）

组别 第一次下床活动时间 住院时间试验组（n＝67） 83.81±7.56 30.22±3.23对照组（n＝110） 91.67±13.93 31.49±4.34 t 4.26 2.06 P 0.000 0.041

2.4 两组患者对护理满意度比较 试验组肝移植患者对护理的总体满意度（92.5%）优于对照组（78.2%），差 异 有 统 计 学 意 义 （χ2＝6.26，P＜0.05），见表5。

表5 两组肝移植患者护理满意度比较［例（%）］Table 5 Comparison of satisfaction for nursing between two groups of patients with liver transplantation（No.of cases［%］）

3 讨论

据文献报道，肝移植术后肺部感染发病率约为19.9%～48.3%，病死率24.1%～40.0%［1，7］，而肺部感染是引起肝移植术后死亡的主要原因之一［8］，因此，需要加强围手术期肺部管理。集束化治疗是按照循证医学的证据组合而成，如果集中应用，效果往往大于其中某项措施的单个应用。肝移植患者围手术期的呼吸道集束化管理是将患者整个病程中零散的措施进行梳理、规范、整合。包括术前宣教、有效咳嗽、肺部评估、胸部物理治疗、术后规范化的镇痛、早期活动等。

集束化护理涉及到护理的各个环节，只有全体医护人员及患者共同统一认识，提高防范意识，明确手术后预防感染的具体措施，才能最大限度地控制肺部感染的发生［9］。因此，实施前对护士进行相关护理措施的培训，确保护理措施落实的有效性、规范性、统一性。良好的健康宣教有助于患者获取知识，改变观念。开展多种形式的健康教育，对患者关于肺部功能锻炼、早期下床活动知识的传递起到了强化作用，更好地督促患者配合术后的恢复。培训并应用听诊技术，护士给予患者肺部听诊，能使护士与患者密切接触，护士掌握听诊技巧可提高对患者病情观察的效果［10］，尽早发现病情变化，给予前瞻性护理。经鼻高流量氧疗装置可输出21%～100%的恒定氧浓度，37℃左右温度以及100%相对湿度的高流量气体，保护黏液纤毛转运系统的功能，维持气道通畅［11］。振动排痰仪可提供力度均匀，频率稳定的垂直、水平两种力量，增加患者舒适度，痰液容易排出，患者易于接受，治疗效果明显［12］。通过健康教育，尽早的肺部评估，给予痰液湿化，充分的痰液引流，降低肺部感染的发生。试验组肝移植患者肺部感染发病率为6.0%，低于对照组的16.4%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

肺部康复锻炼可增加肺容积、改善肺局部的血供和氧气供应，改善肺弥散功能，提高肺的抗感染能力，可适用于所有类型的肺部病变患者。周丽华等［13］研究发现，术前、术后均使用呼吸训练器、严格进行咳嗽训练的患者，术后肺部并发症明显减少。原因为术前的训练可使患者掌握呼吸及咳嗽技巧，术后能减轻不当呼吸及咳嗽引起的疼痛，使患者主动深呼吸及咳嗽，增加痰液排出，促使患侧残余肺组织复张，减少残肺炎症及不张。而以呼吸训练器进行呼吸功能锻炼，可保证深而慢的呼吸节律，使得吸入到肺部的气体量增多，气体在肺组织中的分布更为均匀，从而避免肺泡出现塌陷萎缩，避免肺不张的发生［14］。医务人员术前应向患者说明呼吸训练、咳嗽训练的重要性，取得患者及家属的配合，并加强指导和训练。试验组肝移植患者肺不张发生率为7.5%，低于对照组的18.2%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

有效的控制疼痛是患者术后咳嗽和尽早活动锻炼的重要前提。科室规范疼痛评估和疼痛管理，将患者的疼痛评分控制在4分以内，使患者术后可以正常进行咳嗽、深呼吸以及术后下床活动等功能锻炼。李晶等［15］研究发现早期积极活动可刺激通气／灌注增加，促进分泌物的清除，增强上呼吸道生理性防御功能，防止肺部感染，促进体力恢复。卧床期间，患者麻醉清醒后即在床上运动，每2 h翻身活动一次，行双下肢踝泵运动，从而促进患者主动性活动，并为下床活动打好基础。制定早期下床活动方案，并对患者进行指导和监督，帮助患者早期下床活动。试验组肝移植患者第一次下床活动时间为（83.81±7.56）h，患者对早期下床活动方案的依从率为89.6%。对照组肝移植患者第一次下床活动时间为（91.67±13.93）h，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。呼吸道集束化管理在细节中也体现了人文关怀。通过护士的宣教帮助患者建立对呼吸道管理的正确认知，通过监督和协助获得患者积极的配合，促进疾病的恢复，患者满意度提高。试验组肝移植患者对护理工作的总体满意度为92.5%，对照组为78.2%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

本研究尚存在一定的局限性，仅开发了预防肝移植术后患者肺部感染的集束化干预方案，验证了干预方案的可行性、可操作性、科学性，以及对肝移植术后患者肺部感染、肺不张的影响。下一步研究应扩大样本量，并采用更加严谨的临床随机对照试验的研究设计方法，增加随访时间，进一步验证肝移植术后患者肺部感染的集束化方案的可行性。

综上所述，肝移植术后肺部感染的致病因素多而复杂，且对患者危害较大。通过术前宣教、有效咳嗽、肺部评估、胸部物理治疗、术后规范化的镇痛、早期活动等集束化管理，可降低肝移植术后患者肺部感染发病率，值得临床推广。